糖尿病腎病從脾論治機制初探

段艷蕊，杜義斌

（云南省中醫醫院老年病科二病區，昆明 650021）

糖尿病腎?。―N）是糖尿病最常見的慢性并發癥，是糖尿病最主要的微血管并發癥之一，是糖尿病特有的與糖代謝異常有關的腎小球硬化性疾病，以蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能不全為主要臨床表現。具有起病隱匿，進行性加重的特點，也是導致慢性腎功能衰竭的主要原因之一。且發病率呈逐年上升趨勢，是目前造成慢性腎功能衰竭和致死的主要原因。據調查中國住院糖尿病患者中并發腎病者占33.6%，糖尿病病程10年以上者約50%并發DN，每年新增終末期腎病中，DN所占比例逐年升高[1]。DN將成為21世紀中國導致終末期腎功能衰竭的重要疾病。目前西醫臨床上主要以降血糖、降血壓，控制蛋白攝入等對癥處理為主，但最終難以逆轉病情，而中醫及中西醫結合在診治和預防糖尿病腎病方面積累了豐富經驗，體現出較好的療效和優勢。

1 糖尿病腎病不應拘泥于從腎論治

糖尿病腎病，屬中醫“消渴”、“水腫”、“虛勞”等范疇，主要原因系消渴未能及時調治，或失治、誤治、久治不愈，導致臟腑功能失調，陰陽氣血虧虛而發病。其起病較緩，正氣漸耗，故病證多以虛為主，臟腑多由脾病及于腎。古人由于歷史條件所限制，對糖尿病腎病的認識較為粗略，而多是從外觀形態的變化去辨識，如《圣濟總錄》中有：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，開闔不利，能為水腫?！薄峨s病源流犀燭·三消源流》中記載：“有消渴后身腫?！辈≈麓穗A段，治療則按“水腫”論治，而且大多已錯過了早期預防的有利時機。這種學術思想影響至今，導致目前中醫治療DN時，多數拘泥于“從腎論治”，其治法方藥無異于辨治原發性腎病如“水腫”等病，雖不悖于異病同治的辨證思想，但兩者的病因病理畢竟有各自的特殊性，決定了中醫藥治療DN和治療原發性腎臟疾病還是有區別的。又如許多有效的治療腎炎蛋白尿的方藥是由具有類激素樣作用的中藥組成的，而這類方藥就不太適合高血糖DN的患者，往往不能獲得滿意療效。

2“脾虛”是糖尿病及其并發癥的主要病機

從中西醫結合理論分析，中醫學之“脾”的概念是對系統功能的概括，從解剖、生理、病理學方面，其中包括了現代醫學所指的“胰腺”的功能。中醫學關于脾的論述早在《難經·四十四難》已有記載：“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤。”按秦漢時期度量衡制換算，《難經》其中“散膏”質量約120 g[2]與現代解剖學胰腺基本相似。另外，脾主運化包括胰腺外分泌和內分泌功能，外屬陽，內屬陰。從現代消化觀念來看，食物通過胃的初步消化為食糜后，其中的糖、蛋白質、脂肪以及各種微量元素等營養物質，必須經過胰腺分泌細胞分泌的胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等化學消化，被分解為小分子營養物質，才能被機體吸收，這與中醫“脾主化生精微”的功能相對應。消化之后的小分子營養物質通過小腸的吸收入血液循環并運達全身，而血液循環中的營養物同樣需要胰腺的內分泌功能，通過其分泌的胰島素、胰高血糖素、生長抑素、胰多肽素等激素的作用下，調節葡萄糖、氨基酸等營養物質在機體內的吸收利用及代謝轉化，而最終才能使營養物質為機體有效的利用，這與中醫學“脾主運達升清”的功能相似。糖尿病因胰島B細胞功能低下，胰島素絕對或相對不足，相對于中醫之脾運化水谷精微功能不足，脾“為胃行其津液”的物質基礎匱乏，故產生以脾虛為主要表現的糖尿病一系列癥狀。所以，“脾虛”是糖尿病及其并發癥的主要發病機制[3]。

3 糖尿病腎病以“脾虛”為本，乃脾病傳腎

脾為后天之本，氣血生化之源，有升清、散精的作用，正如《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行?！痹诋斀瘢S著人們生活水平的提高，飲食不合理、運動量下降、肥胖、人口老齡化以及糖尿病患者長期服藥等情況均是導致脾胃受損的因素，如《古今名醫薈萃·三消》所述：“然因乎飲食失節，腸胃干涸，而令液不得宣平；或耗亂精神，過違其度；或因大病，引氣損而血液衰竭，陽起悍而燥熱亦甚也；或久嗜咸物，恣食炙煿，飲食過度。”然而脾虛則其運化、升清、散精的作用不足，則血中精微不能輸布臟腑，濡養四肢，積蓄過多則隨小便漏泄體外，發為消渴。以上論述可以看出，古人認為消渴的病因為：飲食過度及各種原因所致的氣血不和，這些均可歸入脾病的范疇。換言之，糖尿病的主要診斷依據是血糖升高超過標準，而血糖主要來源于脾胃受納的水谷精微，精微積聚當責之脾失運化，氣血郁滯。

眾所周知，張仲景的著作“其言精而奧，其法簡而詳”，舉一反三才有可能登堂入室。遵照張仲景“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的思路，根據臟腑五行生克關系，筆者推論脾病的衍變應是“見脾之病，知脾傳腎，當先固腎”，旨在先安未受邪之地。如清代周學霆著《三指禪》中闡述“下消”的病機時指出：“脾氣下陷腎中，土克水而生氣泄也?！庇捎谶^食肥甘等原因，使得脾失健運，則水谷精微郁結三焦，無從發泄就會乘腎傷腎。因此說明，消渴病若控制不佳，隨病程發展必將病久及腎。隨著腎受損逐漸加重，固攝愈發無權，精微持續下注，而出現蛋白尿，若病情仍然得不到有效控制，水濕泛濫、濁毒內閉，出現“關格”、“溺毒”等證則為糖尿病腎病的后期。故而，糖尿病腎病的發生發展，總以“脾虛”為使動環節，乃脾病傳腎。

4 小結

以上通過中西醫結合角度對脾胰關系的論證，從中醫臟腑五行辨證理論來推論糖尿病腎病的發病機制。因此，可以認為，糖尿病腎病的根本病機和使動環節在于“脾虛”，中醫治療糖尿病腎病應著眼于“從脾論治”，尤其應抓住糖尿病腎病早中期的關鍵時期，力求治病求本。從中、西醫理論相結合角度，運用防治糖尿病腎病這一常見、多發病，對今后指導臨床和開展科學研究，啟迪臨床思維，發揮中醫藥優勢，具有巨大的研究價值。

[1] 錢榮立.加強對糖尿病慢性并發癥的防治研究[J].中國糖尿病雜志，2003，11（4）：23.

[2] 袁 鐘.中醫辭海·古今度量衡比較表[M].北京:中國醫藥科技出版社，1999：1406.

[3] 何堂鈞.糖尿病腎病的中醫防治思路 [J].河南中醫，2008，33（3）：41.