31例致胎盤早剝的重度子疒間前期臨床分析

楊 麗

胎盤早剝與妊娠期高血壓疾病關系密切，重度子疒間前期并發胎盤早剝的母嬰結局不良，對高危人群進行妊娠期高血壓疾病的預測，早期發現并治療重度子疒間前期以預防胎盤早剝的發生具有重要意義。本文分析31例并發胎盤早剝的患者的臨床資料，探討重度子疒間前期并發胎盤早剝的發生原因和治療要點，以期提高對重度子疒間前期并發胎盤早剝的預防和診治水平，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組為我院1990年2月—2010年2月重度子疒間前期并發胎盤早剝31例患者，年齡22~40歲，平均31歲。初產婦13例，經產婦18例。孕30~34周13例，孕35~40周18例，以經產婦晚發型重度子疒間前期多見[1]。患者血壓除1例孕34周血壓160/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）外，30例未進行常規產前檢查，血壓180~210/110~130 mm Hg，尿蛋白（+++~++++），重度子疒間前期及胎盤早剝的診斷符合參考文獻[2]的診斷標準。

1.2 臨床表現與治療 患者以腹部劇痛（臨床典型板狀腹）及陰道出血（≥月經量）為主訴12例，胎動消失13例，腹陣痛（宮縮有間歇,宮縮間歇時子宮張力不明顯）伴陰道出血（<月經量）6例。患者入院后，常規進行動態血壓監測，尿蛋白定性及24 h定量監測,眼底檢查，進行血常規、肝腎功能、凝血功能、心電圖、B超及多譜勒超聲、胎心監護（NST）等指標的監測；給予患者常規對癥處理，包括解痙、鎮靜、適時降壓、促進胎肺成熟及胎兒生長，如遇血壓控制不滿意，持續性腹痛，腎或（和）肝功能損害進行性加重，血小板進行性減少，子疒間，心力衰竭，胎盤早剝，胎心監護異常，胎兒停止生長等情況及時終止妊娠。

1.3 結果 2例陰道出血量多，伴陣發性腹痛，宮縮間歇時子宮張力不明顯，胎心消失，胎死宮內，宮口>4 cm，產程進展快經陰道分娩。本組29例未臨產，估計短時間均不能陰道分娩，即刻采取了剖宮產術。術中見早剝面積占胎盤面積的1/5~1/2，出血350~3 000 mL。新生兒阿氏評分1 min評10分16例；重度窒息8例，其中6例復蘇后5 min評10分，1例復蘇后5 min評6分，轉兒科治療，1例早產兒放棄治療抱回家中；5例已胎死宮內。有19例出現不程度子宮胎盤卒中，經宮縮劑、鈣劑、熱敷按摩子宮、輸新鮮紅細胞、血漿等治療。除1例因發病時間長住院時已經休克、發生彌漫性血管內凝血（DIC），術中子宮胎盤廣泛卒中故行子宮次全切除術外，其余均成功保留子宮，預后良好。

2 討論

2.1 胎盤早剝發生的原因及預防 胎盤早剝發生的確切原因尚不清楚，可能與孕婦的血管病變、宮腔壓力減低、子宮靜脈壓增加等因素有關。在胎盤早剝的病因中約半數與妊娠期高血壓有密切關系[3]。在臨床上發現入院48 h內終止妊娠的重度子疒間前期并發胎盤早剝患者，臨床后果較為嚴重，多有凝血功能異常、宮內死胎或重度新生兒窒息。但也有學者認為即使嚴格規律地進行產前檢查也不能夠預防所有的重度子疒間前期和子疒間的發生[4]。本文發現31例重度子疒間前期并發胎盤早剝患者中，有30例未進行常規產前檢查，入院時血壓較高，這可能是引發蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化引起遠端毛細血管變性壞死、破裂出血，形成胎盤后血腫，致使胎盤與子宮壁分離的重要原因。故加強基礎婦幼保健工作，提高圍產期建卡率，早期發現和治療重度子疒間前期，以防止胎盤早剝的發生是目前較為有效的預防手段。

2.2 重度子疒間前期并發胎盤早剝對孕產婦的影響 重度子疒間前期并發胎盤早剝主要危險為急、慢性出血引起休克，在患者全身重要臟器無器質性病變時，如果治療措施得當，患者的癥狀在短時間內可以明顯改善，預后較好。本文31例孕產婦無一例死亡。1例并發DIC早期的患者積極行子宮次全切除后恢復良好，痊愈出院。

2.3 胎盤早剝的處理 重度子疒間前期患者，未臨產即出現腹痛或陰道流血，一定要警惕胎盤早剝的可能，及時行B超檢查以明確診斷。對于臍帶繞頸或催產素引產的產婦，認真觀察產程，及時破膜，觀察羊水性質及顏色，如為血性羊水應引起重視。胎盤早剝多有比較典型的臨床表現：腹痛及陰道流血,有部分患者僅表現為胎動減少或胎死宮內，發現時已發展到Ⅲ度胎盤早剝，陰道流血量與胎盤剝離面積不成正比，亦不能真正反映失血量的多少，而B超是診斷胎盤早剝最重要的輔助檢查手段，在孕28周以上，B超提示胎盤與子宮壁之間有液性暗區不均質包塊或胎盤異常增厚，須警惕胎盤早剝。對于確診胎盤早剝的患者,如處于休克狀態，應立即開放靜脈通路，迅速補充血容量,改善血液循環。應輸新鮮血及血漿，伴有凝血動能障礙時輸血小板、凝血因子和纖維蛋白原。及時動態觀察血常規及凝血功能的變化，防止DIC的發生。一旦確診Ⅱ、Ⅲ度胎盤早剝，短時間不能經陰道結束分娩者，無論胎兒成活與否，均在糾正休克同時立即行剖宮產，在胎兒胎盤取出后，立即注射宮縮劑并按摩子宮，發現有子宮胎盤卒中，配以按摩子宮和熱鹽水紗墊熱敷子宮，多數子宮收縮轉好。若出血難以控制，盡早行次全子宮切除。Ⅰ度胎盤早剝患者，在一般情況好，宮口擴張，短時間可經陰道分娩者，應密切監測生命體征及行胎兒監護，陰道試產。

[1]馬玉燕,李萍.重度子癇前期終止妊娠的時機方式與結局[J].中國實用婦科與產科雜志,2006,22(7):499-501

[2] 豐有吉.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社，2002：78-82．

[3] 楊孜,王伽略,黃萍,等.重度子疒間前期終末器官受累不平行性及其圍產結局探討[J].中華圍產醫學雜志,2006,9(1):10-14.

[4] 楊孜，王伽略，黃萍，等.重度子癇前期臨床發病類型及特點與圍產結局的關系[J].中華婦產科學雜志，2006,41(5):302-306.