濕性愈合療法治療Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的療效觀察

丁翠芳,王 偉

壓瘡(PU)是身體局部組織長(zhǎng)期受壓,血液循環(huán)障礙,局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)缺乏,致使皮膚失去正常功能,而引起的軟組織潰爛和壞死,最早稱之為褥瘡(Bedsore),現(xiàn)國(guó)際上多采用壓力性潰瘍或壓瘡(Pressure sore,Pressure ulcer)一詞[1]。壓瘡的發(fā)生多見于昏迷、大小便失禁、營(yíng)養(yǎng)缺乏、腫瘤晚期、長(zhǎng)期臥床及外科大手術(shù)后等不能自主翻身的重病患者[2]。好發(fā)部位為經(jīng)常受壓的骨隆突出處,如骶尾骨處、髂骨處、股骨大粗隆處、肩胛骨突處、坐骨結(jié)節(jié)部、足跟或枕后部等[3]。壓瘡的發(fā)生不僅給患者帶來(lái)了痛苦,尤其是Ⅲ、Ⅳ期壓瘡經(jīng)久不愈,加重病情、延長(zhǎng)疾病康復(fù)時(shí)間,也給醫(yī)療護(hù)理帶來(lái)了很大壓力,因此,如何更好更快的治愈壓瘡一直是國(guó)內(nèi)外護(hù)理學(xué)科研究的重點(diǎn),有關(guān)的概念、方法、治療手段不斷改進(jìn),治療壓瘡的藥物和新型材料也不斷出現(xiàn)。近年來(lái),我院 ICU采用濕性愈合療法治療Ⅲ、Ⅳ期壓瘡,取得了很好的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2007年 10月 ～2010年 9月在我科收治的Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者 37例共 45處,其中男性患者 28例、女性 9例,年齡 30～87歲、平均年齡 65.4歲。按隨機(jī)原則分成2組,治療組壓瘡患者17例 24處,對(duì)照組 20例 21處,2組患者在年齡、性別、原發(fā)病、營(yíng)養(yǎng)狀況、壓瘡數(shù)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05),具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 一般處理：2組患者均首先評(píng)估患者的全身情況及局部壓瘡傷口情況,在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,每 2～3 h定時(shí)翻身,常規(guī)臥氣墊床,避免局部創(chuàng)面繼續(xù)受壓,保持床單衣物平整、清潔、干燥等一般治療護(hù)理措施,均連續(xù)用至局部紅腫消退,皮膚顏色恢復(fù)正常或局部痂皮脫落,組織完全修復(fù)為止。局部處理;治療組：(1)清創(chuàng)：對(duì)處于壓瘡的黑色期或黃色期創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng),目的是除去異物、結(jié)痂及壞死組織,減低感染機(jī)會(huì),有助于準(zhǔn)確的評(píng)估傷口,促進(jìn)組織氧濃度的提高,從而提高組織愈合能力。清創(chuàng)方法根據(jù)患者情況、傷口中壞死組織的類型和壞死量選擇外科清創(chuàng)、機(jī)械性清刊或自溶性清創(chuàng),痂皮較厚或壞死組織較多可用生理鹽水沖洗或生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面,再用外科方法如手術(shù)剪、手術(shù)刀、血管鉗、鑷子等將之清除掉,如創(chuàng)面壞死組織很薄、有出血傾向或不容易清創(chuàng)干凈的可選用清創(chuàng)膠涂于創(chuàng)面,外用閉合性敷貼如透明貼或潰瘍貼,進(jìn)行自溶性清創(chuàng),滲液較多的創(chuàng)面外用滲液吸收貼,有感染的創(chuàng)面外用銀離子抗菌敷貼,每 1～2 d更換 1次,直至痂皮或壞死組織從創(chuàng)面完全脫落。(2)促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)：當(dāng)創(chuàng)面壞死組織完全脫落、感染被控制、肉芽組織處于紅色期時(shí)可使用潰瘍糊,換藥方法同樣使用生理鹽水沖洗或生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面,擦干后將潰瘍糊填充于創(chuàng)面的 1/2或 1/3外用閉合性壓瘡貼,如果有竇道或潛行,可使用藻酸鹽填充條外用閉合性敷貼,根據(jù)創(chuàng)面滲出情況更換敷貼,一般2—4d更換 1次。(3)促進(jìn)上皮組織增生爬行：當(dāng)創(chuàng)面滲出減少,傷口表面處于粉紅色期時(shí),可于鹽水棉球清潔后,噴上潰瘍粉外用透明貼,根據(jù)情況決定更換時(shí)間,一般 4～7d更換 1次,直至傷口愈合。對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的方法(即干性愈合療法),如雙氧水、雷夫奴爾、生理鹽水等清洗傷口,創(chuàng)面覆蓋無(wú)菌紗布或綿墊等,每天換藥 1～2次或數(shù)次。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]愈合：經(jīng)治療創(chuàng)面完全愈合。好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后創(chuàng)面明顯縮小,有較多的肉芽組織增生。有效：經(jīng)治療創(chuàng)面腐爛壞死組織已清除,分泌物減少。無(wú)效：治療前后創(chuàng)面無(wú)明顯變化或創(chuàng)面色澤灰暗,周圍無(wú)肉芽組織生長(zhǎng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 2組壓瘡患者治療效果比較采用SPSS13.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析,計(jì)數(shù)資料用±s表示,計(jì)量資料采用用t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者創(chuàng)面愈合情況 見表 1。

表1 2組壓瘡患者創(chuàng)面愈情況(n,%)

2.2 2組愈合患者平均治療時(shí)間 見表 2。

表2 2組痊愈患者平均治療時(shí)間(±s,d)

表2 2組痊愈患者平均治療時(shí)間(±s,d)

組別 痊愈 平均治療時(shí)間治療組 14(20) 24±0.21對(duì)照組 5(8) 43±0.29 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 2組患者換藥情況 見表 3。

表3 2組患者換藥情況

3 討論

3.1 濕性愈合療法可促進(jìn)患者壓瘡創(chuàng)面的愈合 本資料表1顯示,對(duì)照組采用傳統(tǒng)的換藥方法(干性愈合方法),20例患者(21處壓瘡)僅有5例(8處)痊愈,6例好轉(zhuǎn),且有 4例無(wú)效,壓瘡治療總有效率僅為 76%,患者及家屬均感痛苦。而治療組采用濕性愈合治療,17例患者(24處)有14例(20處)痊愈,3例(3處)好轉(zhuǎn),1例有效患者因腫瘤晚期惡液質(zhì)治療 1周后死亡,治療總有效率為 100%。值得一提的是,在痊愈的病例中,有 1例 82歲男性患者,因右側(cè)髖關(guān)節(jié)骨折后在家臥床數(shù)年,膝關(guān)節(jié)僵硬、肌肉攣縮,右足部長(zhǎng)期垂直壓迫,營(yíng)養(yǎng)狀況差,因COPD、MODS入住我科時(shí),在右足拇趾掌關(guān)節(jié)處有一面積5 cm×4 cm×3 cm的Ⅳ期壓瘡長(zhǎng)達(dá)13個(gè)月,骨骼及肌腱暴露,創(chuàng)面局部感染嚴(yán)重,右足拇趾與足掌部分僅有一層皮膚相連。入院前曾在多家醫(yī)院使用不同的方法均未見明顯好轉(zhuǎn),外科醫(yī)生建議將右足拇趾截肢。轉(zhuǎn)入我科后我們?cè)谥委熢l(fā)病、營(yíng)養(yǎng)支持及局部減壓的同時(shí),使用了濕性愈合療法局部換藥：生理鹽水沖洗后+保守的外科清創(chuàng) +清創(chuàng)膠+外用銀離子抗菌敷料 3次共 6 d后,壞死組織被逐步清除,感染得到控制;使用潰瘍糊+滲液吸收貼 3次共 10d,肉芽組織生長(zhǎng)良好,傷口周圍上皮組織爬行;接著給予潰瘍粉+潰瘍貼(透明貼)4次14 d后痊愈;共換藥10次,計(jì) 30 d時(shí)間,右足拇趾保住,原發(fā)病逐漸好轉(zhuǎn),患者及家屬極為滿意。

3.2 濕性愈合療法可縮短壓瘡患者的治療時(shí)間 傳統(tǒng)療法為預(yù)防和避免傷口的感染,通常采用數(shù)層無(wú)菌紗布或棉墊覆蓋創(chuàng)口表面吸收滲液,但在臨床換藥過程中發(fā)現(xiàn)紗布敷料極易粘在創(chuàng)口表面,由于紗布等敷料的更換而導(dǎo)致新形成的肉芽組織被損傷,造成創(chuàng)面愈合速度緩慢。這種換藥方法由于敷料透氣性強(qiáng),容易使傷口脫水、結(jié)痂,不利于肉芽組織增生和上皮細(xì)胞爬行,而且使生物活性物質(zhì)丟失,從而延長(zhǎng)了傷口的愈合過程[5]。而治療組采用濕性愈合療法,以密閉的水膠體敷貼創(chuàng)造濕潤(rùn)環(huán)境來(lái)代替通常傷口結(jié)痂而覆蓋提供的濕性愈合環(huán)境,利于細(xì)胞增殖分化和移行,促進(jìn)毛細(xì)血管的形成,保持創(chuàng)面的恒溫;可保留滲出液內(nèi)的活性物質(zhì)并促進(jìn)活性物質(zhì)的釋放,而促進(jìn)成纖維細(xì)胞增生;其半透膜成分對(duì)外界的微生物有阻隔作用,可降低感染的機(jī)會(huì);在相對(duì)低氧環(huán)境下,成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)速度最快,肉芽組織新鮮,生長(zhǎng)速度快,創(chuàng)面四周迅速上皮化,并向中央聚集促使傷口快速愈合;且不會(huì)形成干痂,避免肉芽組織再次受到機(jī)械損傷,并可明顯減少換藥時(shí)的疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供適宜的環(huán)境,縮短愈合時(shí)間[6]。從表 2可以看出治療組痊愈患者平均治療時(shí)間為(24±0.21)d,較對(duì)照組(43±0.29)d顯著縮短。Ⅲ、Ⅳ期壓瘡經(jīng)久不愈,加之長(zhǎng)期臥床及疾病本身的折磨,心理壓力很大,2組患者均期望值很高,有的經(jīng)長(zhǎng)期多方治療無(wú)效感到絕望,患者及家屬心理負(fù)擔(dān)很重,因此濕性愈合療法治療壓瘡效果顯著,讓患者看到了希望,平均治療時(shí)間縮短,極大地減少了患者及家屬的身心痛苦。

3.3 濕性愈合療法減輕了護(hù)士的工作量 傳統(tǒng)換藥方法由于使用的紗布等敷料吸收滲液的量有限,因此在創(chuàng)面滲出較多的情況下,需經(jīng)常更換敷料,甚至一天數(shù)次。且傳統(tǒng)敷料品種單一,創(chuàng)面愈合全程使用同一類敷料長(zhǎng)期反復(fù)換藥,直至創(chuàng)面愈合,因而愈合速度緩慢。創(chuàng)面修復(fù)的基礎(chǔ)是再生,一般肉芽組織在傷后 72 h大量形成,間隔 3 d換藥可以使創(chuàng)面肉芽組織有更多生存的時(shí)間,從而使創(chuàng)面愈合。而濕性愈合療法采用的新型敷帖類型較多,根據(jù)創(chuàng)面的不同分期采用不同類型的敷貼,并根據(jù)滲液吸收情況決定換藥間隔時(shí)間,避免了頻繁的傷口換藥對(duì)創(chuàng)面造成反復(fù)牽拉撕裂,不會(huì)降低局部免疫與再生的能力[7]。治療組平均 3.6 d換藥 1次,與對(duì)照組相比,換藥間隔時(shí)間延長(zhǎng),每天檢查傷口時(shí)通過半透膜即可看出創(chuàng)面滲出情況,而不必每次均打開敷料,平均換藥 12次,較對(duì)照組換藥次數(shù)顯著減少,明顯減輕了護(hù)士的工作量,節(jié)省了有限的護(hù)理人力資源。

臨床實(shí)踐證明,濕性愈合療法用于治療Ⅲ、Ⅳ期壓瘡,配合局部減壓及全身支持治療,效果明顯,痊愈患者平均治療時(shí)間顯著縮短,減輕了患者的痛苦;操作簡(jiǎn)單、使用方便、換藥次數(shù)明顯減少,減輕了護(hù)士工作量,節(jié)省了有限的人力資源,值得臨床推廣。

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