低分子肝素聯合尿激酶治療頻發短暫性腦缺血

張軍莉

短暫性腦缺血(transient ischemic attack,TIA)發作是局灶性腦缺血導致突發短暫性、可逆性神經功能降低。發作持續數分鐘。通常在30m in內完全恢復,超過 2 h常遺留輕微神經功能缺損表現或CT及MRI顯示腦組織缺血征象。TIA是公認的缺血性卒中最重要的危險因素,近期頻繁發作的 TIA是腦梗死的特級警報,4%～8%的完全性卒中發生于TIA之后。頸內動脈系統 TIA和表現一過性黑曚的椎-基底動脈系統TIA易發生腦梗死,心房纖顫合并TIA易發生栓塞性腦梗死。通過控制 TIA,防止腦梗死發生是防治缺血性腦血管疾病的一項重要原則。我科對 54例頻發 TIA住院患者給予低分子肝素聯合尿激酶治療,取得了滿意的療效,現作報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 54例均為 2004年 1月 ～2008年 6月住院患者,隨機分為 2組：觀察組 27例,男 16例,女 11例;年齡 39～75歲。對照組 27例,男 14例,女 13例;年齡 38～75歲。其中觀察組有冠心病 13例,高血壓 18例,糖尿病 9例;對照組有冠心病 11例,高血壓 19例,糖尿病 10例。入選標準：(1)年齡≤75歲;(2)臨床表現符合第四屆腦血管病會議制訂的TIA診斷標準[1];(3)均經頭顱CT或MRI排除腦梗死或腦出血。排除標準：(1)年齡＞80歲;血壓＞180/120mm Hg;(2)有血液系統疾病或有出血傾向;(3)使用溶栓等藥物; (4)有嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者。

1.2 治療方法 觀察組給予低分子肝素 4 000 u腹部臍旁 2 cm處皮下注射,每12h 1次,連用 10 d,同時給予尿激酶 5× 105u靜脈點滴,每天 1次,連用 3 d;對照組給予腸溶阿司匹林 150mg口服,每天 1次。2組同時給予必要的降壓藥及(或)降糖藥。2組并給予丹參 16ml靜脈滴注,每天 1次,共10 d。

1.3 觀察指標 (1)TIA發作停止例數;(2)實驗室指標：治療前后的凝血酶原時間、部分凝血酶原時間和纖維蛋白原; (3)不良反應,如皮膚黏膜出血、牙齦出血、消化道出血及腦出血等。

1.4 評定標準 (1)基本治愈：治療后3 d內發作得到控制; (2)有效：治療后3～10 d內得到控制;(3)無效：治療后10 d發作得到控制;(4)惡化：轉為腦梗死。

1.5 統計學方法 采用t檢驗和秩和檢驗。

2 結果

2.1 2組患者療效比較 觀察組治療TIA有效率高于對照組(uc=2.52,P＜0.05),見表1。

表1 2組患者治療后療效比較

2.2 治療前后實驗室指標變化比較 治療前后2組FIB、PT、APTT差異均無統計學意義(P＞0.05),見表2。2組均未出現出血并發癥。

表2 2組患者治療前后實驗室指標比較(±s)

表2 2組患者治療前后實驗室指標比較(±s)

觀察組15.7±4.5 43.5±8.2 4.8±1.6 0.11±2.0 4.13±3.0-0.61±0.8對照組1.61±4.2 42.8±7.9 4.6±1.3 0.09±1.6 3.97±3.0-0.31±0.9 t值 0.34 0.32 0.50 0.04 0.20 1.29 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

TIA發作是腦梗死的最重要的危險因素,而頻繁發作的TIA更是神經內科的急癥,迅速中止TIA發作是防止進展為腦梗死的關鍵。TIA的病因比較復雜,血管動脈硬化、微血栓、腦血管痙攣、血液動力學異常以及血液成分異常均參與TIA的發生與發展。目前認為,微栓塞機制是TIA的主要原因。多數學者認為,動脈粥樣硬化及其發生潰瘍時的附壁血栓凝塊的碎屑循血液進入腦血管導致微血栓,出現局部缺血癥狀,造成TIA的頻繁發作。研究表明,TIA發作次數愈頻,每次發作持續時間愈長,發作間歇愈短,則腦梗死發生率愈高[2]。因此,有效防治腦血管病,就必須及早控制其發作。TIA發作后給予抗凝治療可使粗糙的動脈粥樣硬化斑塊表面及潰瘍斑表面不易再次形成血栓,為粗糙的斑塊表面及潰瘍斑提供一次修復的機會,血栓形成的減少使TIA發生的次數減少[3]。

低分子肝素是肝素經化學或酶降解后的衍生物,相對分子量平均 4 000～5 000,隨著分子量的降低,低分子肝素在體內與抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、血漿蛋白、血小板、血管內皮的結合上與普通肝素相比有很大差別[4]。低分子肝素較普通肝素抗血栓效果好,出血作用小,生物利用度高,血漿半衰期長,對血小板影響小,給藥方便。普通肝素主要通過Ⅹa因子具有抗血栓作用,通過抗因子Ⅱa和APPT活性產生出血副作用,低分子肝素的分子量降低后Ⅱa活性減弱,抗Ⅹa的分子作用不受影響,因此,能充分發揮抗血栓作用,而出血危險性明顯減輕。

低分子肝素不能將已經形成的微栓子及微栓子來源處的栓子溶解,而尿激酶能激活纖維蛋白原,發揮血栓內外纖維蛋白溶解作用,降低粘度,提高5-腺苷二磷酸二鈉鹽(ADP)酶活性,抑制ADP誘導的血小板聚集,改善微循環[5]。本資料結果顯示,觀察組總有效率(88.96%)明顯高于對照組(67.7%),觀察組只有 1例惡化,而對照組有 4例惡化,5例無效,說明低分子肝素聯合尿激酶治療頻發 TIA發作是一種有效的方法。

綜上所述,低分子肝素聯合尿激酶治療TIA可有效控制其發作,防止血栓的再次形成,其副作用少,安全性好。

[1] 各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6)：379-380.

[2] 姚 皇,崔 浩.小劑量尿激酶治療頻發短暫性腦缺血發作臨床觀察[J].中原醫刊,2007,34(17)：76-77.

[3] Gom lez CR.Carotid plaque monpholgy and risk for stroke[J]. Stroke,1990,21(1)：148-151.

[4] 韓 翔,董 強.低分子肝素在缺血性腦血管病的采用[J].國外醫學?腦血管疾病分冊,2000,8(6)：354-356.

[5] 劉樹國,鮑曉玲,孫志寶.小劑量尿激酶治療頻發短暫性腦缺血發作臨床研究[J].泰山醫學院學報,2006,27(24)：328-329.