反復重癥肌無力危象1例

蘇 慧,董秋艷,樊麗娟

患者男,67歲。病程 2年,開始表現雙瞼下垂,晨輕暮重,逐漸吞咽、咀嚼困難,飲水嗆咳,四肢活動后無力,后因呼吸困難行氣管插管機械通氣,外院診斷重癥肌無力(Ⅲ型)。靜脈注射丙種球蛋白(IVIg)(0.4 g?kg-1?d-1,5 d)危象緩解。繼而行胸腺擴大切除術,病理示胸腺增生。術后口服溴吡斯的明治療。術后 7個月、15個月及 23個月患者均因呼吸道感染誘發3次肌無力危象。第 1次危象IVIg治療緩解,并予環孢素治療,定期血藥濃度監測 120～140 ng/ml。第 2次危象時先予大劑量甲潑尼龍沖擊治療(1 g qd 3 d,500mg qd 3 d, 250mg qd 3 d)無效,IVIg治療緩解。第3次危象開始表現咀嚼困難,予IVIg治療,療程第2天呼吸肌麻痹,氣管插管機械通氣,IVIg無效,病情加重。IVIg療程5 d后使用大劑量甲潑尼龍沖擊治療仍無效。激素沖擊療程 10 d后行血漿置換(Plasma exchange,PE)。4次共去除血漿8 000m l,輸入新鮮冰凍血漿6 000ml、生理鹽水2 000m l。PE療程中病情已明顯好轉,第3次PE后停止機械通氣,PE治療后10 d可少量進食,下地行走。治療前后的臨床絕對評分[1]及血清AchR Ab水平,見圖 1。

圖1 臨床絕對評分及血清AchR Ab水平

討論 重癥肌無力(MG)是一種神經肌肉接頭傳遞功能障礙的自身免疫性疾病。臨床約 80%MG患者血清中能檢測到乙酰膽堿受體抗體(AchR Ab)。本例AchR Ab水平與病情成正相關。呼吸道感染是 MG危象發生最常見的誘因。其誘發危象的機制可能是發熱縮短了突觸后膜去極化時間,增加了膽堿酯酶活力所致。由于 MG本身是自身免疫性疾病,而且部分患者長期使用免疫抑制劑,MG患者也較易感染。因此,積極防治感染是避免MG危象發生的重要環節。

胸腺切除是治療MG的有效方法,但胸腺組織切除不徹底、異位胸腺組織可能導致術后緩解緩慢(數年以上)和部分患者不能緩解或復發。臨床藥物治療如腎上腺皮質激素及其他免疫抑制劑、丙種球蛋白等是通過抑制自身免疫反應達到治療目的,但仍存在部分患者常規藥物治療無效[2-3]。PE用于MG的治療是比較成功的[4],尤其對于出現呼吸危象的患者PE療效優于IVIg[5]。PE針對免疫損傷的直接因素和間接因素起作用,其作用機制包括：(1)清除作用：短時間內大量、快速地清除循環中的自身抗體。(2)補充作用：補充正常的血漿及置換液,恢復補體、凝血因子和調理因子的功能。(3)免疫調節作用：清除影響細胞免疫功能的細胞因子,促進體內 T細胞亞群恢復正常比例。

對于胸腺切除術后反復危象而常規藥物無效的患者,PE開創了另一條治療途徑。對于此類患者,是否可以根據血AchR Ab水平定期行PE以預防MG危象發生,值得進一步探索。

[1] 王秀云,許賢豪,孫 宏,等.重癥肌無力病人的臨床絕對評分法和相對評分法[J].中華神經科雜志,1997,30(2)：87-90.

[2] 郝同琴,李 闖,劉建萍.丙種球蛋白與血漿置換治療重癥肌無力的療效比較[J].醫學信息內?外科版,2009,22(3)：212-214.

[3] JaretzkiA 3rd,Penn AS,Younger DS,et al.“Maximal”thymectomy formyasthenia gravis.Results[J].JThorac Cardiovasc Surg,1988, 95(5)：747-757.

[4] Jensen P,Bril V.A comparison of the effectiveness of intravenous immunoglobulin and plasma exchange as preoperative therapy ofmyasthenia gravis[J].JClin Neuromuscul Dis,2008,9(3)：352-355.

[5] Murthy JM,Meena AK,Chowdary GV,et al.Myasthenic crisis：c linical features,complications and mortality[J].Neurol India, 2005,5(1)：37-40.