頸叢阻滯復合Proseal喉罩全麻在甲亢手術中的應用

俞 蕾,王紹林

Proseal喉罩(Proseal LMA)作為一種新型聲門上通氣器具,近年來廣泛應用于臨床。它是在普通喉罩基礎上改進的第三代喉罩,由通氣罩、充氣管、加強通氣管、引流管構成。目前甲亢患者行雙側甲狀腺次全切除術多選用頸叢阻滯復合全麻氣管內插管,復合喉罩的報道尚不多見。本文比較了頸叢阻滯分別復合Proseal喉罩和氣管插管在甲亢手術中的應用,記錄麻醉效果以評估Proseal喉罩在此類手術中的可行性。

1 資料與方法

1.1 資料 擇期行甲亢手術患者 40例,男 24例,女 16例,年齡38～65歲。體重56～88 kg,身高150～173 cm。ASAⅠ～Ⅱ級。基礎代謝率及 T3、T4指標均在正常范圍,均行雙側腺葉次全切除術。隨機分為 2組：氣管插管(T組)和喉罩置入組(L組),每組20例。甲頦距離＜6 cm或不足3橫指、張口度＜3.5 cm、頸部活動受限(＜15°)、氣管受壓或移位、ASAⅣ級以上等排除在本次觀察之外。本觀察經院倫理委員會批準,患者及家屬術前簽署知情同意書。2組患者年齡、身高、體重、手術時間、麻醉時間差異均無統計學意義,具有可比性。

1.2 方法 入手術室后常規監測心率、血壓、脈搏、呼吸、心電圖、SpO2,呼氧5 L/m in,開放下肢靜脈。由熟悉注劑成分的熟練操作者采用一針法頸淺叢阻滯。所有患者行雙側頸淺叢阻滯0.25%羅哌卡因各10ml,觀察15min無不良反應后行麻醉誘導：力月西0.05 mg/kg,芬太尼 2μg/ml,依托咪酯0.15mg/kg,羅庫溴銨0.6mg/kg。T組采用直接喉鏡明視插入法置入氣管導管(男性用7.5#,女性用7.0#導管)。L組采用Proseal喉罩,依據患者體重選擇喉罩型號：30～50 kg用3號,50～70 kg用 4號,70～100 kg用 5號,按順行盲探法將喉罩置入口底,通過引流管下置胃管。聽診器置于上腹部,沿胃管注入 10ml氣體,聽診有氣過水聲,并能抽出胃液,則胃管放置成功,同時進一步確定PLMA位置正確。患者清醒后胃管隨喉罩一同拔除。2組插管后連接呼吸機行機械通氣,監測ETCO2。成功后麻醉機行間歇正壓通氣(IPPV),潮氣量(VT)5～10ml/kg,呼吸頻率(RR)15次/min,吸入七氟醚1%～2%濃度維持麻醉,間斷推注維庫溴銨維持肌松。所有操作均由一名熟練掌握兩種插管方法的麻醉科主治醫師完成,由未參與插管過程的麻醉醫師記錄數據。

1.3 監測指標 (1)記錄誘導前(T0)、誘導后(T1)、插管(置入喉罩)后1m in(T2)、拔管(喉罩)1min(T3)的血流動力學變化。(2)記錄 L組術中是否出現口咽部漏氣和低氧血癥。(3)記錄手術時間、麻醉時間、術后蘇醒時間(從拔管或喉罩即刻到離開PACU)。(4)術后隨訪插管(喉罩)后的不良反應包括惡心嘔吐、咽喉疼痛、聲音嘶啞、血腫等。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行分析,計量資料用±s表示,組間比較用單因素方差分析,組內比較采用配對 t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組患者T0、T1時的血壓和心率差異無統計學意義。與T0比較,T組在T2、T3時的血壓和心率升高(P＜0.05),L組在T2、T3時的血壓和心率升高不明顯(P＞0.05)。L組T2、T3的血壓和心率均低于T組同時段數值(P＜0.05)。見表1。

表1 2組誘導及插管前后的血流動力學改變(±s)

表1 2組誘導及插管前后的血流動力學改變(±s)

注：組內與T0比較,＊P＜0.05;組間同時段比較,△P＜0.05。

組別 觀察指標 T0 T1 T2 T3 L組 SBP(mmHg)112±11 105±8 117±10 125±7 T組 SBP(mmHg)109±10 103±12 134±17＊△135±14＊△L組 DBP(mmHg) 69±12 63±8 70±12 74±10 T組 DBP(mmHg) 66±11 62±7 89±11＊△92±9＊△L組 HR(bpm) 78±12 73±13 81±13 84±12 T組 HR(bpm) 77±10 76±14 92±14＊△99±11＊△

L組有 3例術中在分離甲狀腺組織或壓迫氣管時出現口咽部漏氣現象,但無低氧血癥發生。T組術中未出現口咽部漏氣現象及低氧血癥。T組蘇醒時間(40±3.9)m in,顯著長于L組(20±5.3)min(P＜0.05)。術后隨訪L組惡心嘔吐、咽喉疼痛、聲音嘶啞、血腫等不良反應的發生率均低于 T組(P＜0.05)。見表2。

表2 術后隨訪不良反應

3 討論

甲亢是一種內分泌疾病,患者循環中甲狀腺素異常增多,全身代謝亢進,表現為高動力學反應,血壓高、心率快,甚至出現心律失常及心臟衰竭。因其病理生理的特點要求麻醉過程平順、循環系統穩定以降低心腦血管意外的發生率,否則即使經過術前系統的抗甲狀腺治療和心臟功能的調整,在麻醉和手術中還是有可能出現甲狀腺危象,危及生命。

目前認為頸叢阻滯復合全麻能更好的維持甲亢患者的血流動力學穩定,提高甲亢患者手術的安全性[1]。然而頸叢阻滯復合氣管插管全麻依然不能完全規避所有心血管反應。原因在于：直接喉鏡在氣管插管過程中需抬高會厭,其對會厭及其周圍組織的刺激以及插入氣管導管時對氣管壁的刺激常常導致高血壓、心率增快和心律失常等嚴重的心血管反應;全麻蘇醒期隨著麻醉深度轉淺,氣管內插管使會厭感受器、舌根肌肉深部感受器以及氣管黏膜受到機械性刺激,引起一系列循環反應。Proseal喉罩一種改良型聲門上通氣器,是通過密閉聲門上區使氣道保持通暢,對氣道的機械刺激很小。它無創、操作簡單,無需用喉鏡暴露聲門,在使用時僅置于咽喉部,不進入聲門和氣管,不刺激會厭、聲帶和氣管黏膜的感受器,大大降低了對交感迷走神經的興奮作用,心血管反應明顯減輕[2]且所需的麻醉深度較氣管插管淺,因此L組在置入與拔出前后的血流動力學變化較 T組更為穩定,蘇醒時間也較 T組更短。

L組術后咽痛發生率及聲音嘶啞率均低于T組。因為氣管插管易造成聲門損傷,嚴重可引起喉水腫,增加氣道阻力,從而引起一系列咽喉并發癥。而喉罩無需進入氣管內,故不會出現喉的損傷,也不會損害氣管的纖毛運動,術后氣道恢復更快、更完善[3]。因此,在并發癥方面,喉罩顯然優于氣管內插管。

普通喉罩用于甲亢手術有其局限性。普通喉罩密閉性稍差,有反流誤吸的可能性;型號不合適的喉罩易導致漏氣。Proseal喉罩(Proseal LMA)是一種新型改良型聲門上通氣器具,它優于普通喉罩的不同之處在于Proseal喉罩在其背側增加了通氣囊,注氣后可使喉罩向前方推進,增加了喉罩的密封性。而喉罩的密閉性與口咽漏氣壓是成正式關系,報道[4]證實Proseal喉罩呼吸道密封壓較普通喉罩高8～10 cmH2O,可有效防止正壓通氣時的氣體溢漏;同時,Proseal喉罩在設計上增加了食管引流管,沿引流管放置胃管,可及時排出胃內容,降低胃內壓力減輕胃脹氣,從而防止返流誤吸的發生。然而甲狀腺手術時常需要頭頸后仰過伸位,在安置體位時易導致喉罩移位,故應注意安置體位避免動作過猛。擺好體位后,應及時行雙肺及鎖骨上喉部聽診,確認喉罩位置正確并且無漏氣。且術中分離甲狀腺組織或壓迫氣管可能因氣道壓力改變而發生漏氣,需及時與術者溝通便于氣道管理[5]。

綜上所述,頸叢阻滯復合Proseal喉罩全麻用于甲亢手術對循環影響更小,安全性能較高,不失為一種可行的通氣方法。

[1] 王紹林,劉小彬.頸叢阻滯復合全麻用于甲亢病人手術的臨床觀察[J].皖南醫學院學報,2007,26(1)：64-66.

[2] 張冬梅,王海濱,馬紅美.置喉罩與氣管內插管對手術病人心血管反應影響的比較[J].寧夏醫學院學報,2005,27(6)：467-469.

[3] 周 鋒,汪蔓萍.喉罩通氣全麻在臨床的應用[J].中華醫學實踐雜志,2007,6(4)：331-333.

[4] 李成文,孫海燕,薛富善,等.食管引流性喉罩在全身麻醉中的應用和臨床觀察[J].麻醉與監護論壇,2003,10(6)：419-422.

[5] 段紅軍,李大航,賈瑞芳,等.雙管喉罩在甲狀腺手術全麻的臨床應用[J].臨床麻醉學雜志,2009,25(9)：809-810.