足背分葉皮瓣在手部多指軟組織缺損中的應用(附24例報告)

彭 忠,王 建,陳 皓,陸道軍,吳廣鵬,白慶法

手部皮膚軟組織缺損,合并骨肌腱、關節及血管神經外露,常需皮瓣修復,以達到臨床最佳功能恢復[1-3]。而多指(尤其三指以上)皮膚缺損一直是手外科難題之一。以往采用多指并指皮瓣修復。傳統帶蒂皮瓣修復,多塊游離皮瓣組合修復,但各有利弊[4]。我院 1999年 10月～2009年 10月,應用足背分葉皮瓣修復手部多指軟組織缺損 24例,療效滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 24例,男 20例,女 4例,年齡 16～48歲,平均年齡(31.3±1.5)歲。其中急診修復 3例,亞急診修復 21例。修復部位：左示中環指中遠節背側皮膚缺損 7例,近中節背側皮膚缺損 7例(其中伴小指背皮膚缺損 1例)(見圖 1),右中環小指中遠節背側皮膚缺損 6例,近中節 3例,右示中環指近中節掌面皮膚缺損1例,缺損面積 2.0～4.3cm

1.2 治療方法 皮瓣設計：分別于足內側,第 I跖背,足外側區設計皮瓣二葉或三葉。足內側區皮瓣以舟骨粗隆至第I跖骨頭內側連線為軸線,向外至脛前肌內緣,向內至足底外 1/3交界處,近端平舟距關節,遠端至第 I跖骨頭近端,范圍約 5 cm×10 cm。第I跖背區皮瓣近端自跖跗關節,遠側至1.2趾蹼間,內側以拇長伸肌為界,外側至第 3跖骨內緣,以第 2跖背動脈體表投影為其縱軸,范圍約6.0 cm×8.0 cm。足外側區皮瓣近端自外踝前緣,遠端至第 5跖骨頭近端,內側以足背外側 1/3為界,外側至足背足底延伸面,以外踝前緣至第 5跖骨頭外緣的連線為其縱軸范圍約 6.0 cm×11.0 cm。可依受區具體設計(見圖 2)。皮瓣切取：于踝前作縱形切口,依次切開皮膚,上下伸肌支持帶,自拇長伸肌,趾長伸肌間顯露脛前動脈,足背動脈,于距舟關節處顯露跗內側動脈起始部。然后將脛前肌,拇長伸肌牽開,在肌腱深面沿動脈走行銳性解剖游離,于舟楔關節附近顯露出筋膜皮支后依次切開皮瓣的近側及外側,通過會師法完全游離出供血血管,進而切開皮瓣其它緣,皮瓣完全掀起,經肌腱深面牽至踝前。隨后再設計切取足外側區皮瓣,在距骨頭頸交界處找到跗外側動脈起始部后,牽開趾短伸肌肌腹外緣顯露供血皮支后,切斷該肌,完全游離出供血血管,進而將皮瓣完全掀起,并經肌腱深面牽至踝前,最后切取第I跖背區皮瓣。

2 結果

本組 24例中,2例皮瓣有 2葉壞死改用帶蒂皮瓣修復創面愈合,其余 22例皮瓣全部成活,術后經 2～8月隨訪,皮瓣外形血供良好,感覺都分恢復。手指指蹼未變形(見圖 3)。手指各關節活動滿意,供區皮膚成活愈合好(見圖4)。

3 討論

3.1 方法可行性及特點 手部皮膚覆蓋的原則是：能用游離皮片移植不用皮瓣移植,能用局部皮瓣不用遠隔皮瓣,能用帶蒂皮瓣不用游離皮瓣[4],而遠距離的交胸、交臂、腹部帶蒂皮瓣因為供區皮膚質地關系修復后手指臃腫、缺乏感覺,并需要Ⅱ期斷蒂,治療周期長[5]。但手部多指(尤其三指以上)皮膚缺損,修復較困難。許亞軍[6]等于 1998年曾報道足背三葉皮瓣解剖學研究,使該皮瓣用于臨床成為可能。通過我們臨床運用 24例,效果滿意,克服了此類手外傷過去采用并指皮瓣修復,需 2次以上分指的不足,我們認為該皮瓣修復有較強實用性,其特點：(1)切取三塊皮瓣僅需吻合 1組血管,各分葉皮瓣均有知名血管供血,皮瓣血供充分,各分支血管均有相當的長度,便于旋轉。(2)為臨床修復各指缺損提供一個新術式,特別在修復手指中遠節皮膚缺損,各分支血管可通過皮下隧道,不破壞指蹼。(3)皮瓣薄接近手部皮膚,外觀好。(4)供區為非功能區,皮膚缺損處可用游離皮片覆蓋。(5)可同時切取趾長伸肌腱及足背皮神經形成復合瓣,可修復手指復合傷。(6)可根據手指缺損情況分別設計二葉或三葉皮瓣修復。

3.2 注意事項及缺點 各分支血管走行,口徑均有一定變異,在切取皮瓣時有一定難度,但各血管走行、皮支分布具有特定規律性,解剖相對容易。另外,足內側區皮瓣所帶筋膜較多,皮瓣稍臃腫。在手術中應嚴格適應證并注意以下問題：(1)皮瓣設計時應避免肌腱外露,同時各葉皮瓣面積不宜過大,以免造成皮瓣間皮膚壞死。還需充分考慮各分支血管蒂長度,避免分支騎跨,扭曲,過長等發生。(2)切取皮瓣時,應妥善保護好各分支血管及其皮支。如皮瓣分支血管口徑細小,彌散、皮支血管缺失不宜強行切取。以免失敗給患者帶來新的痛苦。(3)皮瓣切取后,供區應妥善縫合,可將拇展肌轉移覆蓋,提高植皮成活率。(4)在受區血管處理時,避免分支經隧道騎跨、扭曲、張力不均等,必要時切開隧道避免發生上述情況。早期我們 1例皮瓣有 1葉壞死,即是皮瓣通過隧道時,分支血管張力過高所致,后期為避免類似情況發生,我們將各分支血管所有隧道切開,充分顯露,以便各血管的位置置放合適。(5)應有多名熟練顯微外科醫師協同手術確保手術成功率。

[1] 路來金,王首夫,付忠國,等.前臂骨間背側動脈逆行島狀皮瓣在手外科的應用[J].中華顯微外科雜志,1998,11(6)：74-75.

[2] 徐建光,顧玉東,張高孟,等.尺動脈腕上皮支皮瓣的解剖及臨床應用[J].中國臨床解剖學雜志,1993,11(4)：256-257.

[3] 龐水發,于國中,劉均樨,等.皮瓣將植修復組織缺損臨床分析[J].中華顯微外科雜志,1999,22(1)：104-106.

[4] 郭志民,練克儉,芮 昊,等.前臂骨間背側動脈逆行島狀皮瓣修復手部創面[J].臨床骨科雜志,2007,10(3)：209-210.

[5] 彭 忠,陸道軍,白慶發,等.指背神經分支島狀皮瓣在指腹缺損中的應用[J].創傷外科雜志,2008,10(5)：463.

[6] 許亞軍,壽奎水,張全榮,等.吻合血管的足背三葉皮瓣的解剖學研究[J].中華手科雜志,1998,14(7)：178-179.