慢性乙型肝炎重疊戊型肝炎感染 60例臨床分析

計 沙,車青峰

乙型肝炎病毒(hep tatic B virus,HBV)與其它各型肝炎病毒之間沒有交叉免疫,患者仍可重疊感染其他嗜肝病毒。在我國病毒性肝炎中,以乙肝和戊肝感染多見,我國有 9 300萬慢性HBV感染者,基礎人群多,故慢性HBV感染重疊戊型肝炎病毒(hepatic E virus,HEV)感染臨床多見。為探討慢性HBV感染重疊HEV感染的臨床特點及重疊HEV感染是否對HBV標志物產生影響。筆者回顧性分析 2007年 1月～2010年12月住院的60例HBV重疊HEV感染患者和60例單純HBV感染患者臨床資料,并進行對比分析,現作報道。

1 資料與方法

1.1 資料 本資料住院慢性HBV重疊HEV感染患者60例(重疊組),男38例,女22例,年齡28～60歲,平均年齡43歲。慢性HBV感染患者 60例(單純組),男30例,女 30例,年齡 28～60歲,平均年齡 46歲。并排除合并其他肝炎病毒、酒精性、藥物性、中毒性、自身免疫性肝病。診斷符合 2000年《病毒性肝炎防治方案》的標準[1]。重疊感染的診斷標準：有慢性乙肝、肝硬化的診斷依據,同時本次呈急性肝炎發作,抗HEV IgM陽性。入院前6個月和住院過程中均未應用過干擾素和核苷類似物等抗病毒藥物。2組年齡、性別以及發病后入院時間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 血清中HBV及HEV標志物的檢測：采用ELISA法檢測乙肝五項標志、抗-HEVIgM,試劑由上海科華生物工程有限公司提供：抗HEV-IgM陽性判定為HEV感染。采用PCR法檢測HBV-DNA,檢驗靈敏度為1 000 copy/m l。以HBV-DNA＞103拷貝/m l視為陽性,試劑由深圳健安生物技術有限公司提供：用日本日立公司 7030型全自動生化分析儀檢測丙氨酸氨基轉移酶(ALT),天冬氨酸氨基轉移酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)等。主要觀察指標：包括肝功能、HBV-DNA定量、凝血酶原活動度(PTA)等。

1.3 統計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗,以P＜0.05為差異統計學意義。

2 結果

2.1 生化指標比較 慢性乙型肝炎重疊戊型肝炎病毒感染患者與單純慢性乙肝患者血清TBIL、ALT、AST、ALB、PTA差異均有統計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 慢性乙肝與乙、戊重疊感染患者血清生化指標(±s)

表1 慢性乙肝與乙、戊重疊感染患者血清生化指標(±s)

組別TBIL(μmol/L)ALT(U/L)AST(U/L)PTA(%)ALB(g/L)重疊組 197±64 837±352 668±265 48.9±16.4 35.9±13.5單純組 116±42 546±148 409±121 33.8±18.1 43.7±15.2 t值 8.20 5.90 6.89 9.14 3.01 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 血清病毒標記物比較 慢性乙肝重疊戊型肝炎患者HBeAg和HBV-DNA陽性率低于單純慢性乙肝患者,差異有統計學意義(P＜0.01)。見表2。

表2 慢性乙肝與乙、戊重疊感染患者血清病毒標記物陽性率

3 討論

近年來,有關病毒性肝炎的重疊感染國內已有不少報道,肝炎病毒重疊感染的臨床特點及對病情轉歸的影響已受到人們的重視。據鄒桂舟等[2]報道,在慢性乙肝或乙肝肝硬化基礎上重疊感染戊肝是導致慢性乙肝重癥化的一個重要誘因。我們研究發現,慢性HBV重疊HEV感染后會導致患者原有病情加重,肝功能出現嚴重損害,總肝紅素、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶水平升高,凝血功能、合成白蛋白能力下降,這與國內文獻[3]研究一致,提示在 HBV感染基礎上重疊 HEV感染后病情有重癥化傾向。在感染乙肝情況下,重疊感染 HEV通過病毒直接破壞及誘發免疫反應造成肝細胞的廣泛損害,使膽紅素不能脂化和分泌障礙加重,肝內毛細膽管損害加劇,引起膽紅素排泄嚴重障礙,使原有的肝臟損害進一步加重,誘發急慢性重型肝炎的發生。這可能與細胞免疫反應介導有關,有報道稱[4]重疊感染與腫瘤壞死因子有關, HBV、HEV本身可作為TNF-α、IL-6(白細胞介素6)的誘導劑,刺激機體產生大量TNF-α、IL-6,而TNF-αIL-6進一步促進肝內炎癥反應,介導肝細胞損傷與壞死,從而使病情加重。重疊感染使慢性乙型肝炎患者病情惡化,造成原有肝臟炎癥再次活躍和擴散,肝細胞炎性壞死和再生反復發生,導致多種嚴重并發癥的形成。然而,龐增等[5]發現,慢性HBV重疊HEV感染發生慢性重癥肝炎后的病死率低于慢性乙肝患者,提示重疊感染后發生重肝存活率相對較高,對臨床治療具有積極的指導作用。

目前國內對慢性乙肝重疊感染戊肝后,HBVDNA水平是否受到抑制意見尚不一致。我們通過研究發現,重疊組血清HBeAg的陽性率明顯低于單純組,anti-HBe的陽性率高于單純組,而HBV-DNA陽性率降低,這與龐增等[5]報道HEV在HBeAg陰性組的重疊感染率為56%,而在HBeAg陽性組為20%的結果相一致。提示前C區變異病毒更容易重疊HEV感染,HBV重疊HEV感染后,HBV的在復制在一定程度上受到一致,其基本機制[6],可能是：重疊感染過程中,HBV-DNA和HEV-RNA相互競爭合成所需核苷酸,進而影響HBV-DNA的合成,重疊感染后機體產生細胞毒T淋巴細胞(TCL),從而抑制HBV-DNA復制。而TCL不能有效清除HBV-DNA致使HBV感染長期持續存在。其次,重疊感染后 2種病毒相互干擾和抑制,可能使HBV基因突變,使核苷酸表達下降,可能影響HBV-DNA的復制水平。一般來說,兩種或兩種以上病毒感染同一細胞或機體時,常常發生一種病毒抑制另一種病毒的現象,但也有報道[7]HEV對HBV復制無明顯影響,可能與HEV含量在體內不足以抑制HBV復制或抑制不明顯,血清不易檢出有關,今后有待進一步研究。

隨著戊肝流行趨勢上升,應特別加強對乙肝患者宣傳戊肝傳播途經,有效預防重疊感染的發生,同時,在臨床工作中,若發現乙肝(特別是乙肝肝硬化)患者臨床病情突然加重或出現其它急性癥狀(如發熱等),應注意是否合并感染戊肝可能,這對我們的臨床治療有積極的指導意義。

[1] 中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志,2001,19(1)：56-62.

[2] 鄒桂舟,李 旭,陳葉耕,等.乙型肝炎及其戊型肝炎重疊感染臨床對照[J].安徽醫科大學學報,2002,37(2)：139-140.

[3] 張國順,馮福民,李玉林,等.慢性乙型肝炎重疊戊型肝炎病毒感染的研究[J].中華肝臟病雜志,2006,14(12)：906-909.

[4] 趙守松,陳子安,張 莉.慢性乙型肝炎重疊急性戊型肝炎患者血清腫瘤壞死因子α和白細胞介素 6的檢測及意義[J].微生物與感染,2009,4(2)：88-91.

[5] 龐 增,謝俊強.慢性乙型肝炎及其重疊感染戊型肝炎病毒臨床對照與轉歸分析[J].河北醫學,2006,12(9)：847-876.

[6] 焦 健,王江濱.丙型、乙型肝炎混合感染者病毒基因型與臨床特征分析[J].臨床肝膽病雜志,2004,20(2)：75-76.

[7] 陳文思,李 剛,陳忠誠,等.乙型肝炎重疊戊型肝炎病毒感染的臨床探討[J].熱帶醫學雜志,2006,6(9)：1035-1039.