聲帶息肉不同手術方式臨床療效觀察

尤國軍

聲帶息肉是喉部最常見的炎癥性良性腫物,多見于聲帶邊緣中前 1/3交界處[1]。治療方法主要以手術切除為主.支撐喉鏡下切除和纖維喉鏡下Nd：YAG激光切除術是目前臨床上最常用的兩種手術方法。本文回顧性分析我院 2001～2009年間采用這兩種方法治療聲帶息肉 208例,對比分析這兩種手術方法的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 208例中男 114例。女 94例;年齡 22～70歲,平均年齡 45歲。病程 2個月 ～5年。所有病例中單側聲帶息肉 146例,雙側 62例;廣基型息肉 122例,單純帶蒂息肉 86例。支撐喉鏡治療組單側息肉 96例,雙側息肉 43例;纖維喉鏡下Nd：YAG激光治療組單側息肉50例,雙側息肉19例。手術器械有Nd：YAG激光綜合治療儀,波長為1.06 m,光導纖維直徑為 0.5 cm,光纖末端輸出功率為 0～100W可調,連接電視監視系統的OLYMPUS纖維喉鏡;常規支撐喉鏡手術器械。

1.2 麻醉方法 手術在局部麻醉或者全身麻醉下完成。所有患者均術前禁食6 h,術前0.5 h肌肉注射苯巴比妥 0.1 g,皮下注射阿托品 0.5mg。如為局部麻醉則給予口咽、喉黏膜噴灑2%丁卡因3次,問隔5min,纖維喉鏡下喉腔滴藥2%丁卡因1ml,分2～3次滴入。纖維喉鏡下Nd：YAG激光切除術均為局麻。支撐喉鏡手術均為全麻。

1.3 手術方法 纖維喉鏡下Nd：YAG激光治療組：患者取端坐位.,經鼻腔將纖維喉鏡導入喉部,看清病變后用自制的激光器手柄將激光器光導纖維前推,超出鏡體前端 10mm以上,對準聲帶息肉表面,光導纖維末端距病變部位 1mm左右,腳踏開關控制激光發射,可在鏡中看到病變組織汽化或變白凝固,經間歇發射,直至聲帶邊緣光滑為止.對雙側聲帶息肉患者,先治療較大一側,1～2周后再治療另一側,以防聲帶黏連[2]。根據病變大小范圍決定激光照射時間。一般精出功率為 20W,照射 1～5 s,照射時應對準病變中心,本著寧少匆多的原則.避免損傷正常黏膜。支撐喉鏡治療組：經口氣管插管,靜脈復合麻醉,保護上切牙,支撐喉鏡沿舌背插入喉咽部,挑起會厭,暴露聲門區并固定,置上顯微鏡,在顯微鏡下用喉刀沿聲帶息肉基底部切開,根據病變情況選用不同喉鉗將聲帶息肉一次或分次切除。所有患者術后均行病理檢查,證實為息肉。所有患者術后禁聲 2周,氫化可的松及慶大霉素霧化吸入 5～7 d。所有患者術后 1～2月復查纖維喉鏡。

1.4 療效標準 治愈：聲音嘶啞癥狀完全消失,聲帶表面光滑平整、色澤正常,聲帶閉合良好。好轉：聲音明顯改善,但仍有輕微癥狀,聲帶表面基本光滑、平整,但仍有不同程度充血或肥厚,聲帶閉合可。無效：聲嘶未改善,聲帶息肉殘留,聲帶充血或肥厚,創面肉芽增生或息肉形成,聲門閉合不全[3]。

2 結果

纖維喉鏡下Nd：YAG激光治療組：治愈60例,好轉9例,無無效患者;支撐喉鏡治療組：治愈135例,好轉 4例,無無效患者。見表 1。

表1 2種治療方法的療效比較

3 討論

聲帶息肉為臨床常見病,是喉黏膜的良性、局限性、增生性病變,多因發聲不當、長期用聲過度或急、慢性炎癥引起,主要表現為聲音嘶啞,嚴重者可引起發聲困難及呼吸困難。主要病理變化表現聲帶膜部水腫、血管擴張、出血,血管通透性增加,出現水腫滲出,聲帶黏膜下間隙出現間質性積液,繼而逐漸出現玻璃樣變性或纖維增生,形成息肉[4]。目前其發病率呈逐年上升趨勢[5]。手術切除是該病目前最有效治療方法,纖維喉鏡下激光治療與支撐喉鏡下息肉切除術是目前臨床最常用兩種治療方法。它們各有其優缺點,筆者認為支撐喉鏡喉內鏡下手術具有以下優點：(1)患者在全麻下手術,術中完全無痛苦,也無需患者主動配合,并且患者雙側聲帶固定,便于手術操作。(2)術野暴露清晰,完全直視下手術,手術操作精準,在徹底切除病變組織的同時,又盡可能保留了正常的聲帶黏膜,大大提高術后療效。(3)喉部結構暴露清楚,不僅前聯合較間接喉鏡更易顯露,且能清楚地窺清會厭喉面和聲門下區。(4)對于間接喉鏡或其他術式不能完全切除息肉的手術,支撐喉鏡可完全切除。該術式的缺點是：(1)支撐喉鏡需經口腔導入及特別體位,因此,患有張口困難、頸椎結核、頸椎外傷等疾病的患者不能施行此手術。(2)麻醉較為復雜,需具備一定的設備條件。(3)費用較為昂貴,在基層醫院難以廣泛開展。(4)對口咽、舌部的損傷風險較大。纖維喉鏡下Nd：YAG激光治療手術其優點有：(1)對麻醉手術設備等要求不是較高,可廣泛開展。(2)費用較低,普通患者基本均能接受。(3)纖維喉鏡鏡體細小柔軟,在一定范圍內可隨意改變彎曲方向,對會厭前曲,頸短肥胖,頸椎病及心臟病患者也可以在表麻下順利完成手術。(4)手術時間短,痛苦少,局麻手術,可減輕患者的恐懼心理。但經過我們臨床觀察發現其也有它的局限性。首先,因為局麻下手術,部分咽反射敏感患者,因不能完全麻醉,常在手術過程中突發咳嗽或不停地吞咽而容易損傷正常聲帶。其次,聲帶由不同類型組織組成,為多層結構,固有層是其中的重要結構。存在于固有層的膠原纖維組織直接影響聲帶彈性,從而影響聲帶振動及發音。Danino等[6]認為,術中保護喉黏膜的完整是預防術后肉芽形成的關鍵。纖維喉鏡下Nd：YAG激光治療手術難以精確固定于病變部位,容易損傷正常聲帶組織,并且激光性能掌握不好易傷及固有層而影響聲帶的恢復和發音質量[7];第三,Nd：YAG激光治療手術術后聲帶粘連的風險加大,本組中就有 2例,后經再分離后痊愈,但支撐喉鏡組就未出現 1例黏連患者。

總之,聲帶息肉多由于喉部長期慢性炎癥及長期發聲不當、過度用聲所致,一旦聲帶息肉形成,發音休息、霧化吸人、超短波理療及藥物治療多難以抑制其生長,更難以令聲帶息肉縮小、消失,所以聲帶息肉治療應首選手術切除。對采用不同的手術方式,筆者認為：根據聲帶息肉大小、形態結合患者自身具體情況選擇痛苦最小、費用最低而手術徹底、不易復發的手術方法和麻醉方法。筆者回顧性分析比較了支撐喉鏡下和纖維喉鏡下Nd：YAG激光手術的療效,發現2組之間的療效無明顯差別。本組 139例患者在支撐喉鏡下行顯微手術,治愈135例,好轉4例,總有效率(治愈+好轉)100%,而纖維喉鏡下Nd：YAG激光手術的療效相對也較好,本組69例在纖維喉鏡下行Nd：YAG激光手術,治愈60例,好轉9例,總有效率達 100%,治愈率差異無顯著性(P＞0.05)。由此可見,這 2種治療方式對不同人群沒有比較優勢.對于特殊職業及嗓音要求高的職業如教師、歌手,應建議在全麻支撐喉鏡顯微鏡下手術治療較好。對于發音要求不高的職業人群、經濟困難者,采用纖維喉鏡激光治療,不失為一種好方法。對于如何選擇合適自己的手術方法,在臨床上我們應該在術前讓患者了解兩種治療方法的優缺點,讓其自由選擇。對于部分咽反射敏感患者,不能較好配合者,則建議在全麻支撐喉鏡顯微鏡下手術治療。并且由于聲帶息肉的性質須在術后病理檢查確診,因此要求術前根據癥狀和體征做出相對正確的診斷,并選擇合適的手術方式。讓患者滿意,自己也放心。

[1] 黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京：人民衛生出版社,2006：466.

[2] 尹學本,杜玉芹,孫淑榮,等.硬式纖維喉鏡下腔內Nd：YAG激光治療聲帶疾病[J].中國激光醫學雜志,1998,7(1)：5.

[3] 畢勝斌.臨床醫師手冊?耳鼻咽喉科分冊[M].上海：科學技術出版社,1999：1021.

[4] 韓 軍,張 穎.支撐喉鏡下喉顯微外科手術 1040例分析[J].中日友好醫院學報,2004,14(5)：283-285.

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[6] Danino J,Goldenberg D,Joachims HZ.Submucosalarytenoidectomy：new surgical technique and review of the literature[J].JOtolaryngol,2000,29(1)：13.

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