椎間盤鏡與開放手術治療腰椎管狹窄癥的臨床觀察

楊德順,王開明,黃 明,廖 亮

腰椎管狹窄癥多發生于中老年患者,是引發腰腿痛的重要原因,非手術治療很難取得良好效果,對產生持續性壓迫而癥狀較重者應考慮手術治療[1]。傳統半椎板或全椎板減壓手術雖能取得較好效果,但由于手術創傷較大,增加了手術風險。而大范圍減壓后,可能影響脊柱穩定,常需一期固定融合,這又加大了手術創傷,提高了治療費用。隨著脊柱微創手術技術的發展,椎間盤鏡(MED)逐漸用于腰椎管狹窄癥的治療。為比較微創手術與開放手術的術后療效,我科對 2004年～2010年收治的 48例腰椎管狹窄癥患者,分別采用椎間盤鏡下手術減壓和后路開放手術減壓治療,并對臨床療效進行觀察,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料 48例單節段腰椎管狹窄癥患者(多節段狹窄者不納入本次觀察),按入院先后隨機分為 2組。MED組(A組)24例,男11例,女 13例;年齡 51～73歲。病史 7～38月。其中腰椎管狹窄癥發生于 L3/4間隙者 1例,L4/5間隙者 7例,L5S1間隙者16例。開放手術組(B組)24例,男10例,女 14例;年齡 53～75歲。病史 8～34月。腰椎管狹窄癥發生于 L3/4間隙者 2例,L4/5間隙者 10例,L5S1間隙者 12例。2組患者均有腰(腿)痛、間歇性跛行。32例有感覺麻木或減退,18例有足趾背伸或跖屈肌力降低。直腿抬高試驗陽性 20例。48例入院后均予腰椎正側位和過伸過屈位X線攝片,CT和MRI掃描。腰椎X片見病變節段不同程度的骨質增生、間隙狹窄。CT和MRI檢查可見病變節段小關節增生內聚、黃韌帶肥厚,神經根受壓,其中 16例合并腰椎間盤突出癥。以上病例均為明確診斷且保守治療 3個月以上無好轉或反復發作者。

1.2 手術方法 MED組：全身麻醉后,患者俯臥于特制脊柱手術架上,注意保持腹部懸空,避免受壓。椎間盤鏡手術采用美敦歷公司提供的METRX系統。C臂X線光機定位后,于病變椎間隙中線旁1 cm做1.5～2 cm縱形切口。切開腰背筋膜后,逐級插入擴張管建立工作通道,用自由臂固定于手術臺。清除通道內軟組織,雙極電凝止血。調整視野方向和焦距,顯露椎板下緣和椎板間隙。剝離黃韌帶在椎板下緣的附著,切除上一椎體椎板下緣和下關節突內側部分。分離顯露硬膜囊和神經根。球形神經探子探查神經根管和側隱窩,檢查神經根的活動度。椎板咬骨鉗咬除增生內聚的骨贅和肥厚的黃韌帶。對合并椎間盤突出的同時做突出髓核摘除術。對雙側均有狹窄做正中皮膚切口,通過皮膚的牽拉,分別從兩側建立工作通道進行手術。開放手術組：以病變節段為中心作后正中切口,逐層切開皮膚、皮下、筋膜層,剝離兩側骶棘肌至關節突外側。去除病變節段后方棘突和兩側椎板,探查椎管和兩側神經根管,徹底切除增生骨質和肥厚的黃韌帶以徹底減壓。對于術中關節突關節切除較大,影響穩定者,一期后路椎弓根釘系統內固定,同時輔以后外側植骨融合。術畢,徹底沖洗,仔細止血,切口內常規內置皮片或負壓球引流。

1.3 術后處理 手術后常規應用甘露醇和地塞米松 3 d,預防性應用抗生素 3～5 d。術后 48 h去除引流皮片或引流管。椎間盤鏡術后當日即開始行直腿抬高訓練,3 d后行腰背肌訓練,1周后腰圍保護下逐漸負重訓練。開放手術 6周后逐漸負重訓練。

1.4 術后隨訪 記錄不同治療組的平均手術時間、平均術中失血量、平均住院時間。術后隨訪 6～38個月。手術療效按Nakai[2]標準評價優良率。

1.5 統計學方法 采用兩樣本均數比較的 t檢驗。用四格表的確切概率法比較 2組的優良率。

2 結果

2.1 2組手術平均時間、術中平均失血量、住院平均時間比較 MED組有2例術中損傷硬脊膜致腦脊液漏,予明膠海綿填塞壓迫,放置引流管引流;術后頭低腳高位,3 d后去除引流,局部壓迫后腦脊液漏癥狀逐漸停止。開放手術組有 1例腦脊液漏經術中修補破損硬脊膜,術后無明顯滲漏癥狀。見表1。

表1 2組相關指標的比較

2.2 2組Nakai評價 優良率MED組為79.17%,開放手術組為83.33%,2組差異無顯著性(P＞0.05)。2組手術療效評價,見表 2。

表2 2組術后療效Nakai評價

3 討論

后路椎間盤鏡手術由Foley等[3]在1997年首先報道,并于 1999年由鎮萬新等[4]引入國內。經過多年的臨床驗證,運用椎間盤鏡后路摘除突出髓核治療腰椎間盤突出癥已取得滿意療效。但對于椎間盤鏡手術治療腰椎管狹窄癥,仍有不同意見。部分學者[5-6]將其列為椎間盤鏡的手術禁忌癥。

徹底減壓是手術治療腰椎管狹窄癥取得良好療效的關鍵。本觀察中,MED組和開放手術組雖然采用不同方法,但兩者術后療效無顯著性差異。兩組并發癥(腦脊液漏)的發生率接近,但在手術時間,術中出血量和平均住院時間均存在顯著差異,MED組明顯低于開放手術組。

觀察表明,握椎間盤鏡手術減壓治療腰椎管狹窄癥可以取得與開放手術相似的療效,而且手術創傷小,術后恢復快。只要能合理運用椎間盤鏡的技術,改進、完善手術操作,就能趨利避害,達到減少創傷、提高療效的目的。

手術的選擇：腰椎管狹窄癥病具有多樣性、個體性,這就要求我們術前應仔細詢問病史、認真查體,結合影像學資料,認真確定導致癥狀體征的病變節段、部位。只有針對產生癥狀的節段、部位運用MED手術減壓,才能達到最佳療效。應該強調的是MED只是治療腰椎管狹窄癥的手術方案選擇之一。由于工作通道的限制,鏡下視野顯露有限;同時工作通道也限制了手術器械操作的角度和范圍。因此不能片面強調MED手術的微創性,而忽視了開放手術的作用。我們認為MED手術治療腰椎管狹窄癥應掌握以下指征：(1)術前診斷明確,有確切定位體征與影像學表現相符者。(2)排除有腰椎不穩或滑脫者。(3)單節段腰椎管狹窄者。而對于如多節段腰椎管狹窄或骨質增生顯著、椎管狹窄嚴重者和翻修手術著,應選用開放手術治療為宜。

MED操作技巧：減壓是腰椎管狹窄癥手術治療的關鍵,應盡量遵循“手術操作有限化,手術創傷最小化”原則。減壓應注意先探查,后減壓;邊減壓,邊探查。由于手術視野的限制,椎間盤鏡手術更加強調探查的重要性。進行任何減壓手術操作,無論是切除黃韌帶顯露椎管,還是為了切除增生骨質松解神經根,都要強調先用探針探查,防止誤傷神經根和硬膜囊。椎管狹窄嚴重者多存在黃韌帶和硬脊膜的黏連,可用神經剝離子仔細分離,不要匆忙操作,以免引發腦脊液漏。如不慎發生硬脊膜撕裂導致腦脊液漏,不必慌張,可予明膠海綿填塞壓迫,放置引流管引流;術后頭低腳高位,3 d后去除引流,局部壓迫后腦脊液漏癥狀即可逐漸停止。對于裂口較大嚴重影響鏡下操作時,應立即更改為開放手術,設法修改硬脊膜裂口。

MED系統由于視野的放大作用,可清晰觀察到神經根、硬膜囊和其他椎管內情況。手術減壓應沿神經根的走向進行減壓,重點在側隱窩,即所謂潛行減壓。神經根和硬膜囊顯露后可牽向中線,沿出口神經根走行探查,對增生肥大的關節突骨質應爭取徹底切除,賈連順[7]等認為神經根松解度在 0.3～0.5 cm即為有效減壓。只要達到有效減壓,不必苛求切除全部增生的黃韌帶和關節突骨質。減壓結束后應注意觀察硬膜囊搏動情況并探查神經根移動度,以避免減壓不徹底,影響手術療效。單側椎管減壓循常規椎間盤鏡入路即可,對于雙側椎管同時存在狹窄均需要減壓者,可做正中皮膚切口,通過皮膚的牽拉,分別從兩側建立工作通道進行手術,從而在一個切口內完成雙側減壓操作。周躍[8]報道經單側入路棘突下潛行減壓治療雙側椎管狹窄,不僅在一個切口,而且在一個手術入路內完成了雙側減壓,優良率達 84%。

與常規開放減壓手術相比,后路椎間盤鏡下有限減壓突出了減壓的針對性和有限性,創傷小,出血少,對后方軟組織結構破壞和干擾極小,避免了醫源性脊柱不穩的發生;同時由于沒有使用內固定和內置入物,也節省了醫療費用。術后早期即可下床鍛煉,減少了并發癥的出現。對于一些難以耐受開放手術的高齡患者,無疑是一個較好的選擇。隨著椎間盤鏡手術技術的完善與發展,必將不斷擴大微創手術的應用范圍,進一步減少創傷,提高療效。

[1] 黎慶初,譚 斌,劉雄文,等.顯微內窺鏡下應用改良器械減壓治療腰椎管狹窄癥[J].中國脊柱脊髓雜志,2008,18(5)：341-344.

[2] Nakai O,Ookawa A,Yam aura I.Long-term roengenographic and function changes in patientswhowere treaded with wide fenestration for central lumbar stenosis[J].JBone Joint Surg(Am),1991,73( 8)：1184-1191.

[3] Sm ith M.Foley K.Microendoscopic discectomy[J].Tech Neurosurg,1997,3：301-307.

[4] 鎮萬新,王育才,馬樂群,等.脊柱后路顯微內窺鏡治療腰椎間盤突出癥[J].中華骨科雜志,1999,19(8)：460-462.

[5] 肖榮馳,李 強,唐志宏,等.腰椎多節段椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄癥的治療[J].中國修復重建外科雜志,2008,22(4)：404-407.

[6] 李 兵,胡朝暉,謝湘濤,等.顯微鏡下手術治療退變性腰椎管狹窄癥[J].中國脊柱脊髓雜志,2008,18(5)：345-348.

[7] 賈連順.黃韌帶骨化與胸椎椎管狹窄癥[J].脊柱外科雜志, 2007,5(3)：185-187.

[8] 周 躍,王 建,李長青,等.內鏡下經單側入路行雙側椎管減壓治療退變性腰椎管狹窄癥[J].中華顯微外科雜志,2009,32 (1)：19-22.