預激綜合征射頻消融術后電張調整性T波出現的規律

佟子連 許 靜

電張調整性T波（electrotonic modulation of T wave，EMTW）于1982年由Rosenbaum等[1]提出，其發生機制目前尚未有定論，但已被公認為一種心肌的電生理特性，而并非病理傳導所致。本研究通過對109例顯性預激綜合征患者射頻消融術后出現的EMTW與旁道位置的研究，探討顯性預激綜合征射頻消融術后EMTW出現的位置和幅度的規律。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選自2006年1月—2010年6月天津市胸科醫院住院診斷為預激綜合征的109例患者，其中男55例，女54例，年齡12～79歲，平均（46.1±13.6）歲。

1.2 納入和排除標準 納入標準：心電圖顯示有明顯的δ波且QRS波寬度＞100 ms，為持續性顯性預激綜合征，有心動過速發病史，并且均是單條旁道。排除標準：根據病史、查體、超聲心動圖除外可以引起原發性T波改變的疾病，如缺血性心臟病、心肌病、心室肥厚等器質性心臟病。

1.3 EMTW的診斷 EMTW的診斷標準如下[2]：（1）臨床上無器質性心臟病證據。（2）T波改變的極性與心臟激動順序異常時QRS波群主波方向一致。（3）T波改變時無ST段移位。（4）T波改變未經其他處理可自行恢復。

1.4 旁道位置的判斷、心電圖測量標準及方法 旁道位置是經心內電生理檢查證實。按目前通用的分型方法將旁道分為12個區[3]：右前間隔、右中間隔、右后間隔、右前側壁、右側壁、右后側壁、左前間隔、左中間隔、左后間隔、左前側壁、左側壁和左后側壁，而在實際工作中根據經驗將左右前中間隔合并成前中間隔一個旁道部位，即在本文中共有9個旁道位置。術前及術后即刻常規12導聯心電圖觀察T波方向及幅度的變化，EMTW波深度的測量是以P-R段為零電位線，選擇其倒置或高尖最深的導聯連續測量3個T波的深度（以mm表示），取其平均值[4]。

1.5 統計學處理 應用SPSS 17.0統計軟件包進行分析。計量資料采用±s表示，采用單因素方差分析，組間兩兩比較行q檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同位置的旁道EMTW發生情況 109例預激綜合征患者共檢出109條顯性旁道，各旁道出現EMTW具體情況見表1。在左前側壁旁道的消融術后，下壁導聯（Ⅱ、Ⅲ、AVF），高側壁導聯（Ⅰ、AVL），胸前導聯（V1～V6）均有一定比例的EMTW出現，胸前導聯EMTW發生數目較高。在左后間隔、右后側壁、右后間隔這3個旁道位置消融后，胸前導聯未出現EMTW，高側壁和下壁均出現EMTW。

表1 不同旁道的各導聯上EMTW出現情況（例）

2.2 射頻消融術后出現EMTW幅度的比較 左前側壁旁道在下壁導聯和高側壁導聯出現EMTW的例數較少，在幅度上不予統計，但在胸前導聯出現EMTW數量較多且幅度變化較大，為（0.36±0.26）mV，見圖1。在左后間隔、右后間隔旁道和右后側壁旁道消融治療后的高側壁各導聯雖有一定的發生率，但因幅度變化較小，未進行統計學分析，而下壁各導聯EMTW出現的例數較多，幅度變化也較大，右后側壁位置上Ⅲ、AVF導聯振幅均高于Ⅱ導聯（均P＜0.05），見表2。

圖1 左前側壁旁道合并預激綜合征消融前后對比

表2 后間隔和右后側壁旁道消融術后下壁導聯EMTW變化的幅度 （mV，±s）

表2 后間隔和右后側壁旁道消融術后下壁導聯EMTW變化的幅度 （mV，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

導聯 左后間隔 右后側壁 右后間隔Ⅱ（1）Ⅲ（2）AVF（3）F q（1）∶（2）（1）∶（3）（2）∶（3）n19 9 9幅度0.11±0.05 0.23±0.18 0.18±0.07 2.464 n27 7 7 n3 1 5 15 15幅度0.06±0.03 0.16±0.10 0.14±0.05 4.356＊4.000＊3.200＊0.800幅度0.15±0.07 0.25±0.23 0.25±0.11 2.146 ------

2.3 EMTW持續時間 本院預激綜合征射頻消融術后的患者常規術后半個月隨訪，心電圖顯示109例患者中除5例仍存在EMTW外余均恢復正常。

3 討論

傳統概念中的T波異常分為原發性T波改變和繼發性的T波改變，除上述2種T波改變外，還有EMTW。EMTW是一種繼發于心室除極順序變化的T波變化，是心臟為了適應異常的心室內除極順序，通過電張調整機制使T波與異常除極時的QRS波主波方向相同，但在恢復到正常的心室激動順序的一段時間內T波方向仍與異常除極時QRS波主波方向相同的一種T波改變。

當心室除極順序異常時會同時出現繼發性T波改變和EMTW這兩種心室復極順序相反的變化，繼發性T波改變與心室除極異常的QRS波主波方向相反，而EMTW通過電張調整機制與除極異常的QRS波主波同向，當這兩種T波改變同時存在時，繼發性T波改變占主導，故在射頻消融術前EMTW是被掩蓋的，射頻消融術后EMTW得以顯現。一般認為EMTW均為倒置的[5]，但本研究發現患者左前側壁旁道消融術后即刻心電圖顯示胸前導聯T波在術后不僅方向未發生改變，而且振幅明顯增高，與常見的術后即刻出現的倒置的EMTW不同。針對左前側壁旁道消融術后T波的變化，筆者推測為在左前側壁旁道未消融前電張調整作用即占主導，EMTW掩蓋了繼發性T波的改變。當消融術后心臟恢復正常除極順序，繼發性T波消失，因沒有與EMTW在方向上相抵消的T波變化，EMTW變得高尖，這與預激綜合征射頻消融術后常見的EMTW倒置的原理是一致的。故此種高尖的T波可以認為是EMTW的另一種模式[6]。

本文結果顯示，EMTW的產生與旁路的位置有密切的聯系。當經旁路傳導與經正常的房室傳導順序相接近時不會產生EMTW，如在本文前中間隔及右前側壁的旁道消融術后均未有T波的變化，是因為旁道位置和希氏束位置較近；但當旁道位置和希氏束位置較遠使除極順序發生很大變化時，EM?TW就易出現，例如在右后間隔、左前側壁等。此外，本文中下壁各導聯EMTW在幅度上沒有呈現出一定的規律性，這與李健豪等[5]報道的存在差異，考慮可能與例數較少有一定關系。

Rosenbaun等[1]認為EMTW的產生與心室梯度的改變有關。Coronel等[7]的研究表明T波的改變是由于透壁的復極梯度明顯演變所致。而Sosunov等[8]認為通過改變心肌的收縮模式和強度可改變心臟記憶。雖研究結果不同，但基本肯定的是EMTW的產生并不是病理性改變，而是心肌的電生理特性，是一種心肌的生理調節，其真正客觀的產生機制有待進一步研究及驗證。

[1]Rosenbaum MB,Blanco HH,Elizari MV,et al.Electrotonic modula?tion of the T wave and cardiac memory[J].Am J cardiol,1982,50(2): 213-222.

[2]吳祥，鄭雄毅.心臟記憶現象與電張調整性T波[J].心電學雜志，1999，18(3):181-185.

[3]馬長生，蓋魯粵，張奎軍，等.介入心臟病學[M].北京：人民衛生出版社，1998：645-646.

[4]林加鋒，楊鵬麟，林家選，等.心室異常除極順序與電張調整T波的相關性研究[J].心電學雜志，2007,26（4）：197-202.

[5]李健豪，宋明才，楊平珍，等.預激綜合征射頻消融術后心電圖電張調整T波及J-ST段特征分析[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2008,22（1）：50-53.

[6]李靜，朱立光，劉浩.房室折返性心動過速射頻消融術后電張調整性T波的觀察[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2009，23(2): 179.

[7]Coronel R,Opthof T,Plotnikov AV,et al.Long-term cardiac memo?ry in canine heart is associated with the evolution of a transmural repolarization gradient[J].Cardiovasc Res,2007,74(3):416-425.

[8]Sosunov EA,Anyukhovsky EP,Rosen MR.Altered ventricular stretch contributes to initiation of cardiac memory[J].Heart Rhythm,2008,5 (1):106-113.