郎格漢斯細胞肉瘤一例報告并文獻復習

司玉玲 龐 華

1 病例報告

患者 男，22歲。主因周身皮疹半年，間斷發熱伴腹痛1個月，于2008年2月5日入院。患者于入院前半年開始無誘因出現周身皮疹伴瘙癢，經多方診治均無明顯療效，曾被皮膚專科醫院診斷為“癢疹”。患者于1個月前出現發熱、咳嗽，體溫最高達40.1℃，經抗炎對癥治療，咳嗽好轉，仍間斷發熱，并出現頸部腫塊和腹痛，外院B超提示腹膜后及雙側髂窩多發實性腫物，腹腔、盆腔積液。腹平片示小腸不全梗阻，行相關檢查后繼續抗炎對癥治療，療效欠佳，為進一步治療來我院。患者既往體健，否認任何慢性疾病史，近半年來消瘦明顯。查體：神志清，對答切題，無貧血貌，皮膚可見散在紅色、肉色斑丘疹，無新鮮出血點，左側頸部可觸及一約8 cm×6 cm腫塊，質地硬，固定并有壓痛，雙側頸部和鎖骨上可觸及多個腫大淋巴結，有的融合成腫塊，活動度差，有壓痛，鞏膜無黃染，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率120次∕min，心律齊，腹平坦，全腹有壓痛和反跳痛，無肌緊張，肝臟于右肋緣下4 cm可觸及，輕壓痛，脾左肋緣下5 cm可觸及，無壓痛，腸鳴音活躍，雙下肢水腫（+）。實驗室檢查：血常規示血紅蛋白（Hb）144 g/L，白細胞（WBC）20.03×109/L，中性分葉核粒細胞（N）0.953，淋巴細胞（L）0.025，單核細胞（M）0.019，嗜酸性粒細胞（E）0.003，血小板（PLT）210×109/L。6 d后復查Hb 172 g/L，WBC 35.39×109/L，PLT 77×109/L。尿和大便常規正常。血白蛋白21.1 g/L，球蛋白17.1 g/L，余肝功能和腎功能正常。胸片提示兩肺感染，左側肺門淋巴結腫大，雙側胸腔積液，縱隔增寬。胸CT：雙側肺感染，縱隔內及鎖骨上下多發腫大淋巴結，雙側胸腔積液。腹部CT：肝脾腫大，腹膜后多發腫大淋巴結性質待定，腹腔盆腔積液。骨髓穿刺干抽骨髓病理：骨髓造血組織增生極度低下，髓腔中充滿梭形細胞和纖維性基質，局部細胞較密集，造血細胞散在于纖維基質中，數量明顯減少，單核細胞輕度增多，局部嗜酸性粒細胞增多，未見原粒細胞，考慮為骨髓硬化癥，源于慢性骨髓增殖癥（無法分類），或慢性特發性骨髓纖維化后期改變。右頸部淋巴結病理：淋巴結惡性腫瘤，免疫組化染色S-100和Lsosome彌漫陽性，CD21和CD68陰性，考慮為郎格漢斯細胞肉瘤，復習骨髓病理，證實伴骨髓累及。

患者入院以來予以積極抗炎對癥支持治療，病情逐漸加重，出現肝腎功能衰竭，酸堿失衡及電解質紊亂，家屬放棄進一步治療，于2008年2月17日自動出院。

2 討論

郎格漢斯細胞肉瘤臨床罕見，世界衛生組織（WHO）將郎格漢斯細胞腫瘤增生分為郎格漢斯細胞組織細胞增生癥（LCH）和郎格漢斯細胞肉瘤（LCS）[1]。國際淋巴瘤研究組根據組織細胞形態學、免疫組化和超微結構特征將郎格漢斯細胞腫瘤歸為組織細胞系統腫瘤，其中包括LCH和LCS[2]。

2.1 病理特征 LCS是LCH的一種高級別變異型或亞型[3-4]，根據2001年的WHO分類[1]，LCS屬于組織細胞和樹突狀細胞的腫瘤中極為罕見的類型，其病理表現：（1）典型的細胞形態學特征，具有明顯惡性形態的大細胞，異染色質顯著，核仁突出，多形性十分明顯，少數細胞有核溝，核分裂率高,嗜酸性粒細胞極少，淋巴結病變通常表現為竇浸潤。（2）免疫組化顯示S-100蛋白陽性，CD1a常為灶狀陽性。（3）電鏡檢查可見Birbeck顆粒和不同數量的溶酶體。腫瘤細胞也表達CD68、溶菌酶和CD45[4-5]。Kawase等[6]報道3例LCS患者腫瘤細胞除了表達CD1a或S-100蛋白外，CD56均陽性，而在8例LCH患者，無論是單個病灶還是多發病灶，CD56均陰性，提示CD56可能是與LCS有關的生物標志物。

腫瘤細胞的形態表現大致相似，免疫組化染色各有相同或不同的顯示。Deng等[7]報道1例原發于頭部皮膚的LCS，其免疫組化染色示CD1a、S-100蛋白呈彌漫陽性，CD45rb、CD68、CD163、CD83和溶菌酶呈局部陽性。Diaz-Sarrio等[8]報道1例肝移植12年后腹部皮膚單發LCS，病理免疫組化染色示CD1a、S-100蛋白和波形蛋白均呈強陽性，而結蛋白、CD68、CD34和melan-A均陰性，電鏡下可見典型Birbeck顆粒。而Sumida等[9]報道的1例由LCS轉為白血病的患者，其腫瘤細胞 CD1a、S-100蛋白、CD4、CD68和 CD123陽性，CD20、CD138、CD79、CD30、CD3和髓過氧化酶為陰性，骨髓中腫瘤細胞免疫組化染色示CD5、CD7、CD13、CD33、CD34、CD68、CD123和CD34陽性，髓過氧化酶和酯酶陰性，并且CD1a、S-100蛋白和郎格漢斯細胞特異蛋白均呈陰性。

2.2 臨床表現及診斷 LCS可發生于各年齡段，女性多見，可存在多系統、多器官、多灶性損害，常累及器官包括淋巴結、肝、脾、肺和骨等[4,10]，也可浸潤至骨髓發展成白血病[9]。臨床常有頸部、腹股溝甚至全身淋巴結腫大，肝脾腫大及發熱。X線檢查可見顱骨、股骨、椎骨等溶骨性改變，重者可導致病理性骨折[11]。單系統發病者，常累及骨骼系統如顱骨、軀干骨和股骨或累及局部淋巴結使之腫大和疼痛。另外，還有累及消化系統、呼吸系統和生殖系統者。有些病例可能與其他腫瘤有關,如濾泡性淋巴瘤、腺癌和生殖細胞腫瘤，也可發生于經過長期治療的精神分裂癥患者。近年來有報道行器官移植后，如肝移植后發生LCS或LCH[8,12-13]，可能與長期應用免疫抑制劑有關，應用免疫抑制劑治療導致惡性疾病要比不用者增加3~4倍，但發展成LCS者罕見。總之，發生于不同的組織器官，具有相應的不同的臨床表現，預后亦不同。有文獻報道15例LCS，年齡10~81歲，平均48歲，男女比例為1∶1.5，幾乎均有淋巴結腫大，治療方面以聯合化療為主，在隨訪的13例中，8例死于原發病，3例完全緩解，1例部分緩解，1例未緩解[5]。另有文獻報道2例LCS患者，1例在確診后14個月死亡，另1例存活，但隨訪時間較短[14-15]。本例患者入院時全身淋巴結腫大，肝脾腫大，同時伴肺部感染，高熱、咳嗽，其表現與此病相符，另外患者周身出現斑丘疹已半年，因未行皮膚病理，是否與此病相關未知。LCS確診依賴于病理學診斷，一般情況下，除了臨床癥狀和體征，具備有典型的組織學和免疫組化特征即可診斷[11]。

2.3 治療 目前LCS尚無有效治療方法,早期主要應用環磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松（CHOP）方案[3]，療效并不理想，也有應用不同的化療藥物治療LCS。還有研究者建議用環孢素治療，對于局限性病變者如皮膚病變可用氮芥治療，累及椎體可分次局部放療（300~600 Gy）[11]。Ferringer等[4]報道1例33歲男性患者，因右大腿腫物被確診LCS并伴同側腹股溝和盆腔淋巴結侵犯，應用多柔比星和異環磷酰胺聯合化療5個周期，治療3個月后患者達完全緩解，隨訪8個月無復發。Sumida等[9]對1例確診LCS 3個月轉為白血病的57歲男性患者應用吡柔比星+環磷酰胺+長春新堿+潑尼松方案3個療程和環磷酰胺+阿糖胞苷+依托泊甙+地塞米松方案共2個療程，但患者對上述方案均不敏感，在確診后7個月死亡。Yoshimi等[12]報道應用卡鉑+依托泊甙+阿糖胞苷+甲基潑尼松龍（ESHAP）方案治療1例肝移植后5年確診為LCS的53歲女性患者，確診后開始用CHOP方案治療3個周期，療效不佳，疾病進展，其肺肝脾結節增大伴呼吸困難，全身淋巴結腫大，血堿性磷酸酶（ALP）明顯升高，后改用ESHAP方案聯合救助治療，化療1周期后，患者呼吸困難消失，肺肝脾結節明顯減少并縮小，ALP明顯下降，取得相對較好療效。對于復發或者進展型病變，單獨采用潑尼松或與長春新堿和阿糖胞苷聯合化療可取得短時間的效果[16]。Uchida等[17]應用MAID方案（美斯納+阿霉素+異環磷酰胺+氮烯唑胺）成功治療1例原發于上臂的LCS。本例患者院外病程已達半年，入院時病情嚴重，沒有機會予以進一步治療。

總之，由于LCS的發病率極低，很難對其進行大樣本的綜合研究，其治療目前尚無公認的有效方案，取得一定療效的多為個案報道，缺乏系列病例的總結，尚需進一步探討。

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