Graves病患者Th1/Th2趨化因子失衡的初步探討

崔巧麗 樊繼援 邱明才

Graves病（GD）是臨床常見的自身免疫性甲狀腺疾病，確切的發病機制尚不清楚。目前認為GD的發生與Th細胞的增殖和極化異常導致Th1/Th2細胞平衡失調有關，但結論并不一致。趨化因子獨特的趨化特性在淋巴細胞向甲狀腺組織浸潤的過程中發揮了重要作用[1]。因此本研究通過檢測血清Th1/Th2趨化因子CXCL10和CCL22水平，從趨化因子角度初步探討GD患者機體免疫平衡的偏離及其在GD發生機制及病情演變中的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年4月—2010年2月我院內分泌科的門診患者，按GD診斷標準進行篩選[2]，并除外常見炎癥及免疫性疾病后共納入GD患者76例。根據就診時的治療階段進行分組，包括治療前組（初發或復發未治療的患者）34例，男13例，女21例，平均年齡（40±11）歲；治療緩解組（緩解組）22例，為抗甲狀腺藥物（ATD）治療2～6個月，甲狀腺功能正常，癥狀消失的患者，其中男11例，女11例，平均年齡（41±13）歲；治療平穩組（平穩組）20例，ATD治療1年半以上未停藥，甲狀腺功能正常半年以上的患者，男12例，女8例，平均年齡（41± 14）歲。選擇同期健康查體者15例作為對照組，男7例，女8例，平均年齡（39±10）歲。各組間性別（χ2=2.27）與年齡（F= 1.713）比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 收集相關臨床資料并取清晨空腹肘正中靜脈血5 mL，其中3 mL送本院檢驗科用化學發光法測定游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）和游離甲狀腺素（FT4），放免法測定甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和促甲狀腺激素（TSH）結合抑制免疫球蛋白（TRAb）。2 mL離心后血清置于-80℃保存，采用酶聯免疫吸附測定（ELISA）法成批檢測血清CXCL10和CCL22水平，試劑盒購自R&D公司，按照產品說明書進行操作。

1.3 統計學分析 采用SPSS 11.5軟件進行資料分析。非正態分布計量資料用M（P25，P75）表示并進行非參數秩和檢驗。其中2組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；相關分析采用Spearman秩相關。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同階段GD患者趨化因子比較 GD患者血清CXCL10和CCL22水平在治療前組明顯高于其他各組，差異有統計學意義（P＜0.001）。治療緩解組低于對照組（均P＜0.01）。治療平穩組患者血清CXCL10、CCL22水平與對照組比較差異無統計學意義。GD患者血清CXCL10和CCL22水平的比值在治療前組亦明顯高于治療后各組（均P＜0.001），治療后各組這一比值與對照組比較，差異無統計學意義，見表1。

表1 不同病程GD患者血清CXCL10和CCL22比較 [M（P25，P75）]

2.2 治療前組趨化因子與甲狀腺功能、自身抗體的關系 治療前組34例患者血清FT3、FT4、TRAb、 TGAb及TPOAb水平分別為（25.63±11.00）pmol/L、（72.14±33.93）pmol/L、27.9（9.8，40.0）IU/mL、17.46（2.61，54.12）%及25.8（8.6，50.6）IU/L。血清CX?CL10和CCL22均與FT4水平呈正相關（均P＜0.05），其余均無明顯相關性（P＞0.05），見表2。

表2 GD患者血清趨化因子及其比值與甲狀腺功能、甲狀腺抗體的相關分析 （rs）

3 討論

趨化因子又稱趨化性細胞因子，是一類具有趨化活性的蛋白分子，其表達類型和量的差異可反映機體Th1/Th2細胞的免疫平衡。本研究所檢測的CXCL10又稱干擾素誘導蛋白10（IP-10），主要由干擾素（IFN）-γ誘導表達，與CXCR3特異性結合，是Th1淋巴細胞的強力募集者，參與Th1介導的細胞免疫反應。而CCL22又稱巨噬細胞來源的趨化因子（MDC），與Th2細胞表面的受體CCR4結合，是Th2淋巴細胞的募集者，參與體液免疫[3-4]。

GD患者甲狀腺組織IP-10與人正常T細胞表達和分泌因子（RANTES）表達增強，其甲狀腺濾泡細胞（TFC）可經IFN-γ誘導表達IP-10的mRNA，且與IFN-γ的mRNA水平呈正相關。于培養TFC的上清液中測得高水平的IP-10蛋白，同時IP-10的結合受體CXCR3在患者甲狀腺浸潤性淋巴細胞中表達增加，陽性率高于自體外周血[5]。在GD初期外周淋巴細胞CXCR3（Th1細胞特異）表達及血清中其配體CXCL10水平均顯著增加，同時CCR4（Th2細胞特異）的配體TARC水平亦升高。而經甲巰咪唑治療3個月和6個月后均觀察到CXCL10和TARC水平的逐漸下降，CXCR3/CCR4比值隨病情的進展亦逐漸降低，因此認為他巴唑治療后免疫平衡優勢由Th1向Th2轉變[6]。

本研究中GD患者血清CXCL10和CCL22水平在治療前顯著升高，Th1/Th2趨化因子的比值CXCL10/ CCL22也明顯高于治療后患者，提示趨化因子參與了GD發生的免疫調控，Th1、Th2細胞所介導的異常活躍的免疫應答共同參與了GD的發病，在病情活動期以Th1細胞免疫反應占優勢。這一結果與目前大多數學者認為的GD Th細胞的偏移有階段性變化，可能早期向Th1方向極化，后期以Th2極化為主是一致的[1]。

本研究表明，治療后GD患者血清CXCL10、CCL22水平明顯下降，治療緩解組甚至低于對照組，而隨著進一步的治療，在治療平穩期患者有所回升，與對照組相近，并未觀察到既往研究報道的血清CCL22水平隨CXCL10的下降而逐漸升高的趨勢[6]，筆者認為可能與治療方案的不同有關。上述報道中GD的治療即抗甲狀腺藥物應用，以糖皮質激素治療為排除標準，而本研究中，大部分患者依據高代謝癥狀、甲狀腺腫大及突眼程度、合并甲狀腺功能亢進性肝損害、白細胞減低等情況而加用口服糖皮質激素的治療。國外有關GD與毒性結節性甲狀腺腫趨化因子水平比較的研究一致認為，血清CX?CL10水平取決于自身免疫炎癥反應進程而與甲狀腺功能高低無關，而糖皮質激素對機體自身免疫反應的影響是毋庸置疑的[7]。因此，糖皮質激素可能通過調節自身免疫平衡，促進機體免疫紊亂的恢復而有利于GD的治療。

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