院前急救對(duì)急性出血性腦卒中患者預(yù)后的影響

江 敏 吳卸仙 ( 浙江衢州市急救中心 3400; 衢江區(qū)人民醫(yī)院)

腦血管意外是目前院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)的主要對(duì)象之一。我們對(duì)2007年1月至2009年12月本院收治的急性出血性腦卒中患者，經(jīng)院前急救來(lái)院和自行來(lái)院的兩類患者分別進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)院前急救的腦卒中患者的療效和預(yù)后均高于未經(jīng)過(guò)院前救治的患者。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象

此期間我院收治急性出血性腦卒中患者107例，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)5～12分。院前急救(患者經(jīng)院前急救醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)搶救后送入院)63例，自行入院(患者未經(jīng)任何處理，由家屬直接送入醫(yī)院)44例。

2 院前急救措施

2.1 電話指導(dǎo) 接到“120”電話后，值班人員根據(jù)電話內(nèi)容，迅速判斷，指導(dǎo)家屬沉著冷靜，使患者就地平臥，不要?jiǎng)×覔u晃患者。若有嘔吐，應(yīng)及時(shí)把頭側(cè)向一邊清理嘔吐物，解開(kāi)衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢。

2.2 現(xiàn)場(chǎng)及轉(zhuǎn)運(yùn)途中救治 急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后根據(jù)意識(shí)、神態(tài)，呼吸情況，血壓、瞳孔情況，脈搏、末梢循環(huán)，肢體活動(dòng)情況迅速判斷，明確急救的重點(diǎn)。立即給予常規(guī)心電圖、快速指尖血糖測(cè)定、心電血壓監(jiān)測(cè)及動(dòng)脈血氧分壓(SPO2)監(jiān)護(hù)，記錄GCS評(píng)分。開(kāi)放氣道，清除呼吸道異物，痰液多時(shí)予吸痰。呼吸平穩(wěn)者給予雙腔鼻導(dǎo)管高流量吸氧，氣道通暢者面罩吸氧，呼吸抑制或GCS評(píng)分＜8分者，予以口咽通氣管或氣管插管。快速用留置針建立靜脈通道。煩躁明顯或持續(xù)抽搐者酌情肌內(nèi)注射或靜脈滴注地西泮；顱內(nèi)壓增高者給予20%甘露醇和(或)呋塞米靜脈推注；收縮壓＞220mmHg、舒張壓＞120mmHg或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg時(shí)，使用拉貝洛爾10～20mg靜脈推注。隨機(jī)血糖測(cè)定值＞17mmol/ L者，予以胰島素皮下注射。以氣道得以確切的保護(hù)支持、煩躁不安者已經(jīng)初步控制、抽搐者暫時(shí)停止為開(kāi)始轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)。如患者出現(xiàn)呼吸、心搏驟停，應(yīng)立即采取心肺復(fù)蘇術(shù)。轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)測(cè)血壓、SPO2變化，有顱內(nèi)高壓者繼續(xù)甘露醇加地塞米松快速靜脈滴注，呋塞米靜脈推注等措施降顱壓。出具病危通知書(shū)，向家屬告知病危及途中危險(xiǎn)。

2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理 ①適當(dāng)體位：抬高頭部20～30°，頭部朝后，避免因車的慣性作用使顱壓升高，病情不穩(wěn)定或隨時(shí)有嘔吐者采取平臥位，頭偏向健側(cè)。②保證呼吸道通暢：對(duì)意識(shí)不清的患者，轉(zhuǎn)送途中需用吸引器及時(shí)清理口咽腔分泌物、嘔吐物、血凝塊等；有舌后墜者，用舌鉗把舌拉出并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，或放置口咽通氣管；有呼吸衰竭者行氣管插管，簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，保證氧氣吸入的有效濃度。③維持有效的循環(huán)：保證輸液通暢，根據(jù)病情使用血管活性藥和降顱壓藥物。④病情觀察：轉(zhuǎn)運(yùn)途中嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、生命體征的變化。通過(guò)對(duì)話、呼喚、痛覺(jué)刺激、睜眼來(lái)判斷患者的意識(shí)障礙程度，如躁動(dòng)不安患者突然安靜、昏睡，應(yīng)懷疑病情惡化；每15分鐘觀察雙側(cè)瞳孔變化及對(duì)光反應(yīng)；隨時(shí)觀察患者血壓、脈搏、呼吸情況；及時(shí)與接診醫(yī)院或途經(jīng)醫(yī)院保持聯(lián)系，隨時(shí)做好轉(zhuǎn)運(yùn)途中搶救的準(zhǔn)備。

2.4 做好患者及家屬的心理護(hù)理 急性腦卒中患者及家屬常出現(xiàn)焦慮和恐慌。醫(yī)護(hù)人員要有良好的應(yīng)急能力，沉著冷靜，對(duì)極度恐慌者給予適當(dāng)?shù)陌矒峒罢Z(yǔ)言安慰，緩解其緊張情緒，使患者盡可能安全到達(dá)醫(yī)院。

3 結(jié)果

院前急救組發(fā)病后到急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行有效搶救時(shí)間：6～39min，平均(18.1±8.2)min。自行入院組患者發(fā)病后被家屬送到醫(yī)院搶救時(shí)間：31～105min，平均(46.5± 11.6)min。兩組發(fā)病后6個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)定，結(jié)果詳見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)院前急救組的預(yù)后良好率明顯高于自行入院組。

表1 兩組治療結(jié)果及預(yù)后 [例(%)]

4 討論

本結(jié)果顯示，院前急救組患者發(fā)病后至獲得救治的時(shí)間明顯短于自行入院組。因此，院前急救可將急性腦卒中患者的搶救時(shí)間大大提前，為后續(xù)搶救贏得寶貴時(shí)間。而自行入院組由于患者及家屬缺乏相關(guān)的急救意識(shí)，未及時(shí)解除呼吸道梗阻和糾正高顱壓及高血糖，同時(shí)常用小汽車、農(nóng)用車等交通工具搬運(yùn)，因車內(nèi)空間狹小、搬運(yùn)體位不正確而加重病情，致使患者預(yù)后重度殘疾及死亡率明顯高于院前急救組，而良好率明顯低于院前急救組。