地佐辛預防和治療腹部手術患者蘇醒期躁動的觀察

陳興東，萬婷婷，段滿林，李偉彥

全麻蘇醒期躁動(emergence agitation，EA)為麻醉蘇醒期的反應，表現為興奮、躁動和定向障礙［1］。患者出現肢體無意識動作、掙扎、無理性言語、哭喊或呻吟等。EA 是全麻患者蘇醒期常見的不良反應，增加監測和護理難度，延遲復蘇時間，導致機體耗氧增加，心律失常，手術部位出血，污染，墜床等，重者還會拔出各種治療管道。地佐辛為阿片受體的混合性激動拮抗藥，具有良好的鎮痛和鎮靜作用，而呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應較少。我們將其與芬太尼進行比較，觀察靜脈注射地佐辛在腹部手術患者預防和治療麻醉蘇醒期躁動的有效性和安全性。

1 對象與方法

1.1 對象 2010 年6 月至10 月在我院接受治療的ASAⅠ～Ⅱ級擇期中小腹部手術120 例，男89例，女31 例。年齡18 ～65 歲，體重45 ～76 kg。采取雙盲對照研究，將患者隨機分為三組，每組40 例，即地佐辛組、芬太尼組和對照組。排除肝腎功能不全、精神病病史、嚴重心腦血管病病史及阿片類藥物成癮史。

1.2 麻醉方法 麻醉誘導皆采用靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，芬太尼3 ～5 μg/kg，丙泊酚1.5 ～2.0 mg/kg 和維庫溴銨0.1 mg/kg，氣管插管術中行機械通氣，麻醉中連續監護血壓、心率和脈搏氧飽和度，術中麻醉維持用丙泊酚4 ～6 mg/(kg·h)，吸入低濃度異氟烷(1.0%～1.5%)，并間斷注入芬太尼和維庫溴銨維持麻醉。在手術縫合皮膚前靜脈注射擬觀察的藥物，即地佐辛組予地佐辛0.1 mg/kg;芬太尼組予芬太尼1 μg/kg 和對照組予0.9%NaCl溶液1 ml。所有患者靜脈滴注新斯的明0.02 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg，以拮抗肌松藥殘留作用。當自主呼吸恢復良好，吸空氣條件下脈搏氧飽和度＞95%，吞咽和咳嗽反射恢復，吸痰后拔除氣管導管，將患者送入術后恢復室繼續觀察。在恢復室若患者發生躁動(1 級以上)，則地佐辛組及芬太尼組各自再追加一次用藥，而對照組靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg。待患者完全清醒合作后，接靜脈鎮痛泵送回病房。

1.3 觀察項目 ①記錄麻醉恢復時間(從手術結束到呼之睜眼時間)。②躁動評分［2］。0 分:無躁動;1 分:輕度躁動;2 分:吸痰等刺激時稍有躁動，無吸痰刺激時也有掙扎，但程度不劇烈，不需要醫護人員制動;3 分:重度躁動，為劇烈掙扎，需多人制動。躁動評分0 ～1 分認為躁動評分滿意。③拉姆齊鎮靜評分。1 分:不安靜、煩躁;2 分:安靜、合作;3 分:嗜睡，能聽從指令;4 分:睡眠狀態可喚醒;5 分:呼喚反應遲鈍;6 分:深睡狀態，呼喚不醒。④呼吸抑制、蘇醒延遲、惡心嘔吐、頭暈頭痛、嗜睡及倦怠等不良反應，并記錄從停麻醉藥到拔管的時間、在蘇醒室停留的時間、各組追加藥物及緩解情況等。

1.4 統計學處理 應用SPSS 11.0 軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用方差分析。計數資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

三組患者的年齡、體重、麻醉恢復時間差異無統計學意義(P ＞0.05)。地佐辛組0 分或1 分躁動發生率明顯高于對照組，2 分及3 分躁動發生率明顯低于對照組(P ＜0.05);地佐辛組0 分或1 分躁動發生率明顯高于芬太尼組，2 分及3 分躁動發生率明顯低于芬太尼組(P ＜0.05)，見表1。

表1 三組患者術后躁動發生程度比較［例(%)］

芬太尼組與對照組之間的鎮靜評分差異無統計學意義(P ＞0.05)，而地佐辛組的鎮靜評分較高，但是沒有過度鎮靜或蘇醒延遲的發生(2 ～4 分為鎮靜滿意，5 ～6 分為鎮靜過度)，組間比較差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表2。在恢復室芬太尼組追加芬太尼后躁動緩解率為43.8%(7/16)，而地佐辛組追加地佐辛后躁動緩解率為100.0%(6/6)，多數患者能夠安靜入睡但可隨時喚醒。而對照組發生躁動的患者經靜脈注射地佐辛后躁動緩解或減輕率為76%(19/25)，差異有統計學意義(P ＜0.05)。芬太尼組7 例追加芬太尼后有3 例出現一過性的呼吸抑制，脈搏氧飽和度＜90%，而地佐辛組及對照組均無呼吸抑制的發生。術后24 h 內三組患者惡心嘔吐、頭暈頭痛、畏寒發熱、心悸、嗜睡、倦怠等不良反應發生率差異無統計學意義(P ＞0.05)。

表2 三組患者術后鎮靜評分比較［例(%)］

3 討 論

全麻患者術后躁動與多種因素有關［3］，術后鎮痛不全往往是最重要的原因，尤其多見于拔管期。應用吸入麻醉時，當患者蘇醒時體內吸入麻醉藥大部分已經排出體外，在手術結束前不采用藥物進行干預，術后患者馬上有疼痛反應，出現血壓升高、心率增快、煩躁不安等不良反應，因此采用有效措施預防全麻患者術后的躁動是十分必要的。

目前用來預防及消除術后躁動的藥物主要是鎮痛藥及鎮靜藥，如芬太尼、曲馬多、丙泊酚、咪達唑侖等［4］，這些藥物在一定程度上可以預防和緩解術后躁動的發生，但是也容易出現呼吸抑制及蘇醒延遲，或者作用時間短暫而躁動反復出現。Cohen 等［5］研究認為術中靜脈注射1 μg/kg 的芬太尼可以預防地氟醚麻醉的蘇醒期躁動。在麻醉蘇醒期有相當多的患者訴傷口疼痛難忍，這是比較明確的一種引起躁動的原因，但是在一些排除了疼痛的試驗中(如小兒影像學檢查)躁動依然存在，疼痛并不能解釋所有的躁動［6］，因此鎮痛藥并不能預防或緩解所有的躁動。在以往的臨床觀察中［7-8］，氣管拔管前靜脈注射芬太尼1 μg/kg 可以在一定程度上預防躁動的發生，但是效果不佳，當再次追加劑量時又可能會導致呼吸抑制，因此芬太尼似乎不是預防術后躁動發生的最佳選擇。

地佐辛為阿片受體的混合性激動拮抗藥，可激動κ 受體，對μ 受體具有部分激動作用，不產生典型的μ 受體依賴，對δ 受體幾乎無活性，這種藥理學特性使得其鎮痛效果良好而呼吸抑制、胃腸道反應等不良反應少［9］。地佐辛的鎮痛效價是嗎啡的5～8 倍，它和芬太尼作用于不同的阿片受體，地佐辛對μ 受體的部分拮抗作用并不會影響殘余芬太尼的鎮痛效果。地佐辛激動κ 受體具有鎮靜作用，但一般不會產生過度鎮靜，同時地佐辛呼吸抑制作用較小，而且表現為封頂效應，這是其用于防治術后躁動的另一科學依據［10］。本研究結果顯示，使用地佐辛0.1 mg/kg 靜脈注射的患者術后躁動的發生率及程度遠低于芬太尼組及對照組，并且當再次追加0.1 mg/kg 時能夠有效緩解或消除已發生的躁動而無呼吸抑制作用。雖然地佐辛組患者的鎮靜評分普遍要高于使用芬太尼及對照組，這種鎮靜作用也可以減輕患者對各種留置管尤其是導尿管刺激的不適感，消除可能導致躁動的相關因素，但沒有出現過度鎮靜的情況。

本研究結果說明，地佐辛預防和治療術后躁動的效果優于芬太尼。

［1］ Commiskey S，Fan LW，Ho IK，et al.Butorphanol:effects of a prototypical agonist-antagonist analgesic on kappa-opioid receptors［J］.Pharmacol Sci，2005，98(2):109-116.

［2］ Cravero JP，Beach M，Thyr B，et al.The effect of small dose fentanyl on the emergence characteristics of pediatric patients after sevoflurane anesthesia without surgery［J］.Anesth Analg，2003，97(2):364-367.

［3］ 杜炎芳.噴他佐辛預防瑞芬太尼全麻患者蘇醒期躁動的臨床觀察［J］.現代實用醫學，2009，21(7):743.

［4］ 劉東武，牟洪善.μ 型阿片受體研究進展［J］.生命科學儀器，2006，4(2):22-24.

［5］ Cohen IT，Finkel JC，Hannallah RS，et al.Rapid emergency does not explainagitation following sevoflurane anaesthesia in infants and children:a comparison with propofol［J］.Paediatr Anaesth，2003，13(1):63-67.

［6］ 張科軍.全身麻醉后拔管期間躁動的原因及處理［J］.中國實用醫學研究雜志，2004，3(3):273.

［7］ 佟波濤，趙建生.圍手術期應用氟比洛芬酯對舒芬太尼用于婦科腫瘤術后鎮痛的影響［J］.東南國防醫藥，2010，12(2):117-119.

［8］ 陳興東，段滿林，李偉彥，等.腰-硬聯合麻醉對腎移植術患者血流動力學的影響［J］.東南國防醫藥，2009，11(6):539-540.

［9］ Shoichi U，Takahisa G，Katsuo T，et al.Emergence agitation after sevoflurane versus propofol in pediatric patients［J］.Anesth Analg，2000，91(8):563-566.

［10］Cravero J，Surgenor S，Whalen K.Emergence agitation in paediatric patients after sevoflurane anaesthesia and no surgery:a comparison with halothane［J］.Paediatr Anaesth，2000，10(4):419-424.