結核性毀損肺的手術治療

易云峰，陳 亮，葉崢嶸，陳檢明，焦昌結，鐘 京

肺結核患者經內科規則或非規則化療失敗后，一旦形成結核性毀損肺，再進行內科藥物化療幾乎無效，如若不及時進行外科手術治療，毀損肺范圍將越來越大，甚至播散到對側，有的出現大量咯血、二重感染及體-肺動靜脈分流等并發癥。結核性毀損肺治療是難題［1-3］。現將1996 年5 月至2008 年5月186 例經手術治療的結核性毀損肺報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組186 例，男142 例，女44 例;年齡23 ～75 歲，平均47.8 歲。毀損肺病變部位:右全肺36 例，右上肺16 例，右上中葉肺4 例;左全肺102例，左上肺28 例。本組患者均有反復不同程度的咯血、胸痛、膿痰、發熱及消瘦等。病史3 ～34 年，平均9.6 年。全組患者術前均經過規則或不規則抗結核治療。本組在發生肺毀損病變后，又經內科再次或多次規則治療無效。

1.2 術前檢查 全組患者痰檢結核桿菌涂片陽性32 例，結核菌素實驗陽性72 例，紅細胞沉降率增快86 例;病程不同時期均行纖維支氣管鏡檢查以明確病變程度、范圍、出血部位及幫助氣管插管等;所有患者均行胸X 線片及胸部CT 檢查:患側肺野均見成片狀及空洞病變，支氣管扭曲變形，肺門上提，患側胸膜增厚等。

1.3 治療方法 本組病例在術前幾天或術后都重新開始規則3 ～5 聯抗結核藥治療，時間12 ～24 個月不等。在雙腔氣管插管下取后外側切口手術治療。

2 結 果

術后大出血死亡2 例，發生支氣管胸膜瘺22 例(11.83%)，經對癥處理好轉。術后出現心律失常6例，上消化道出血3 例，另外繼發胸腔出血5 例，對側突發氣胸2 例，經相應治療痊愈。術后均經病理證實結核性毀損肺。

3 討 論

無論是在發達國家還是發展中國家，肺結核特別是耐多藥肺結核病均有上升的趨勢［4］，原因是結核菌變異、靜脈藥物濫用、獲得性免疫缺陷病、患者的依從性和無知及不恰當的治療等，以至造成肺結核的耐藥，肺組織結構被不可逆性破壞形成終末期嚴重的毀損肺［5-6］，最終發生咯血、二重感染、體-肺動靜脈分流及消瘦等并發癥而危及生命。此時再進行藥物抗結核治療是無效的，外科進行毀損肺葉或全肺切除能治療并發癥和提高患者生活質量［7］，目前外科治療毀損肺是最有效的手段。

3.1 單側部分結核性毀損肺的治療 我們對結核性毀損肺病變位于單側肺葉內行單側肺葉切除，右側上、中肺葉內側段或內外側段均累及者行右上中肺葉切除，若累及范圍不超過右中葉肺外側段者僅行右上肺切除加右中葉肺外側段切除，同側下肺若累及范圍不超過一個段葉者，可加下葉病灶的局部切除。結核性毀損肺的肺葉切除手術，應盡可能的保留正常的肺組織。毀損的病變僅僅局限在單側肺葉內，特別是僅局限于單側上肺，此時只有胸頂粘連較緊，病情往往還比較輕，要及時抓住時機手術治療，手術難度主要是分離粘連，采取先易后難的原則，注意不損傷鎖骨下血管和神經。由于縱隔面較疏散，我們也經常采取先處理肺門血管和支氣管，最后處理胸頂纖維化的肥厚粘連。全組行單側肺葉切除42 例，僅1 例右上肺葉切除者術后第8 天出現支氣管胸膜瘺，經胸腔閉式引流沖洗等治療，于術后20 d 痊愈出院，余患者未出現其他并發癥。我們認為肺結核一旦形成單側毀損肺應盡可能早期手術治療，原因如下:①早期手術治療可以防止毀損肺范圍進一步擴大，甚至播散到對側;②切除的范圍小，肺功能影響比較小;③患者身體消耗比較輕，術后并發癥少，即使出現并發癥范圍也比較局限，預后好;④手術中風險小，剝離的創面小，出血也相對少;⑤術后遠期勞動能力明顯增強等。

3.2 雙側結核性毀損肺的治療 我們對雙側肺葉結核性毀損肺6 例進行了分期手術治療，先進行比較嚴重側的肺葉切除，患者來就診往往因為一側毀損肺咯血，我們可以通過患者的癥狀、胸X 線片或胸部CT 及纖維支氣管鏡明確出血部位，一般情況很少雙側同時出血。術后半年再進行對側毀損肺的切除，因為剝離毀損肺的創面大、出血多、時間長及并發癥多，盡可能不要同期進行雙側毀損肺切除。我們分期手術治療了6 例結核性毀損肺，無一例發生并發癥，出院后半年至1 年均參加勞動、工作。

3.3 單側全肺結核性毀損的治療 右側上中肺或左側上肺毀損又同時合并了同側下肺超過一個肺段以上毀損，我們認為均需行單側全肺切除術。肺毀損行單側全肺切除術對患者損傷大、出血多、術后并發癥明顯增加及病死率上升。本組單側全肺切除138 例，其中右側36 例，左側102 例，均系出現咳嗽、發熱、大咯血、氣喘及消瘦等嚴重并發癥才來就治。單側全肺切除術2 例大出血，再次手術止血后發生多臟器功能衰竭死亡。術后發生支氣管胸膜瘺22 例，其中14 d 內發生5 例，14 d ～6 個月發生17例，均經對癥處理好轉。術后出現心律失常6 例，上消化道出血3 例，另外繼發胸腔出血5 例，對側突發氣胸2 例，經治療痊愈。我們認為單側全肺切除術的早期最嚴重的并發癥是出血，預防發生主要是術中操作仔細，止血必須徹底，因為全肺切除后負壓的胸腔沒有肺的遮擋，創面又大，滲血不易止住。本組7 例繼發胸腔出血含2 例死亡均系早期手術中，過度用手鈍性分離粘連、出血過多以至輸血過多造成;后期我們采用分離粘連先易后難、結合應用電刀步步為營的方法，未出現再次開胸止血病例。術后并發心律失常、上消化道出血及對側突發氣胸等處理相對比較容易，及時正確處理應該沒有太大問題。而并發支氣管胸膜瘺又是單側全肺切除術后常見和嚴重的并發癥，也是胸外科治療的難點［8］。我們發現結核性毀損肺單側全肺切除術并發支氣管胸膜瘺的時間相對較晚，發生率很高。我們認為:①結核性毀損肺造成大面積胸壁、支氣管及縱隔受累，手術難以根治所有的結核灶，盡管術后加抗結核治療，往往出現耐藥或效果不佳，造成支氣管殘端瘺的主要原因，結核的殘存病灶發病又呈慢性，所以并發支氣管胸膜瘺的時間相對較晚。②單側肺大部分毀損患者，病情已相當嚴重，體質很差、消瘦及營養不良，也造成支氣管殘端愈合困難。③咯血或術中失血過多，免疫物質的丟失，造成全身抵抗力下降，合并感染等也有助于形成支氣管胸膜瘺。④全肺切除后胸腔沒有遮擋物質，沒有了肺的臟層胸膜回吸胸腔積液能力等。一旦發生支氣管胸膜瘺后果嚴重，盡管采取纖維支氣管鏡下生物蛋白膠封堵、胸腔鏡下瘺口修補、大網膜填塞、胸腔閉式引流加抗生素或高滲鹽水沖洗、瘺腔結核藥沖洗及支架等治療，大部分患者可痊愈，少部分患者則效果不佳并反復發作，這與其他疾病手術后并發支氣管胸膜瘺有很大差別，結核性所致者更易遷延不愈。

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