早期腸內營養對休克后患者炎性反應的療效研究

邵 潔，陳邦元，李 雯，劉 峰

胃腸道是休克中最易受損的器官之一，也是胃腸黏膜屏障受損后釋放內毒素的主要部位，并進一步激發炎癥反應，導致膿毒癥、多器官功能障礙綜合征(MODS)的發生［1］。本研究通過分析早期腸內營養對休克后患者內毒素及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平的影響，旨在探討休克患者早期腸內營養治療對休克后過度炎癥反應防治的可能機制。

1 對象與方法

1.1 對象 2006 年4 月至2009 年6月我院收治的休克患者67 例，男35 例，女32 例，年齡18 ～75(44±8)歲。其中低血容量性休克29 例，感染性休克36 例，心源性休克2 例。休克患者均符合診斷標準;MODS 診斷標準參照文獻［2］;全身炎性反應綜合征(SIRS)診斷標準參照文獻［3］。病例排除標準:①惡性腫瘤患者。②結締組織病患者。③腦死亡患者。④治療時間少于5 d 的患者。67 例隨機分為兩組，早期腸內營養(EN)組34 例，全腸外營養(TPN)組33 例，兩組年齡、性別、基礎疾病影響因素無顯著差別(P ＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 兩組均常規綜合治療，包括積極治療原發病，采取補液、抗感染及抗休克等綜合治療。早期EN 組患者在休克糾正后即采用經鼻空腸管(長度為120 cm，費森尤斯卡比公司產品)，在B 超或X 線引導下，經鼻越過幽門管區［4-5］，采用腸內營養液500 ml(商品名為瑞先，輝瑞公司產品)，開始滴速為20 ～30 ml/h，首日用量為500 ml，第3 天增加500 ml，按50 ～80 ml/h 持續泵入。對照組予胃腸外營養支持治療，以20%脂肪乳、氨基酸、糖、電解質、微量元素及維生素組成全靜脈營養混合液，經中心靜脈導管24 h 均勻滴注，3 ～5 d 后腸蠕動恢復，再改為鼻飼流質，漸過渡至EN。

1.2.2 觀察指標 血漿標本置于肝素抗凝管，離心后血漿－20℃保存。測定營養治療前及治療后1、3、5 d 血漿TNF-α 及內毒素水平。TNF-α 檢測:采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法，TNF-α 試劑盒(奧地利Bender Medsystems 公司)。內毒素檢測采用鱟試驗基質偶氮顯色法，結果以kEU/L 表示，試劑購自北京金山川科技發展有限公司。

1.3 統計學處理 采用SPSS 10.0 軟件進行數據分析，計量資料用均值±標準差)表示，計量資料應用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組血漿內毒素、TNF-α 水平比較 治療5 d后，EN 組內毒素及TNF-α 水平較腸外營養組顯著下降(P ＜0.01)。見表1。

表1 兩組血漿內毒素、TNF-α 水平比較

表1 兩組血漿內毒素、TNF-α 水平比較

注:與TPN 組同期比較，* P ＜0.01

組別 內毒素(kEU/L) TNF-α(pg/ml)EN 組(n=34)治療前 0.28±0.06 8.69±1.37治療后1 d 0.35±0.06 11.28±3.48治療后3 d 0.39±0.10 9.37±2.04治療后5 d 0.08±0.11* 2.98±2.35*TPN 組(n=33)治療前 0.26±0.05 9.35±2.08治療后1 d 0.37±0.03 12.54±4.04治療后3 d 0.40±0.19 9.01±1.65治療后5 d 0.43±0.37 10.91±3.27

2.2 兩組SIRS 持續時間及MODS 發病率比較 EN組SIRS 的持續時間為(5.5±1.5)d，顯著低于TPN組(8.2±2.3)d(P ＜0.01)。EN 組MODS 發病率5.9%(2/34)顯著低于TPN 組24.2%(8/33)，有統計學意義(P ＜0.05)。

3 討 論

休克后機體發生缺血-再灌注損傷，腸道微循環的結構具有特殊性，在腸絨毛中央微動脈和微靜脈及毛細血管之間存在氧的短路交換，因此導致絨毛頂部的PO2大大低于動脈血中的水平。而且這一現象在低灌流狀態下得到放大，因為休克發生時絨毛的血流灌注時間明顯延長，使動靜脈短路交換增加，絨毛頂部的氧供更進一步減少。組織缺血、缺氧，由此產生自由基、脂質代謝產物及炎癥介質對胃腸組織細胞造成損傷，胃腸道是休克后最易受累的器官之一。胃腸黏膜屏障受損，腸麻痹，腸腔內壓力增加，如不盡早恢復，可導致腸內菌群易位、腸源性內毒素血癥，從而產生炎性反應綜合征;如不及時糾正，可導致MODS 的發生［6-7］。因此，對于休克后的胃腸功能障礙必須重視并加以及時糾正。早期應用腸內營養，具有保護腸黏膜屏障、抑制細菌生長，促進胃腸蠕動、排出腸道毒素等作用，此外對提高機體免疫力是有益的［8］。

本研究顯示，早期應用腸內營養降低了休克患者血中TNF-α 及內毒素水平，縮短了SIRS 持續時間，有利于阻斷過度炎癥反應的進一步發展，減少了MODS的發生。

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