1385 株臨床流行菌株調查及耐藥分析

黃學忠，林佩佩，陳曉飛

參照《浙江省細菌耐藥年度監測手冊》和《浙江省醫院細菌耐藥檢測年鑒(2008 年版)》［1］，筆者對我院近5 年臨床送檢標本的細菌檢測數據加以分析，研究總結近5年間臨床流行菌株及耐藥譜的變化，為指導臨床控制院內感染和合理使用抗菌藥物提供參考，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 用Excel 軟件從LIS 數據庫中采集2005 年1 月至2009 年12 月我院住院患者送檢標本中分離的菌株共1385 株，其中從創面分泌物中分離出289 株、靜脈留置針224 株、血液190 株、痰514株、尿液106 株、其他62 株。

1.2 菌株鑒定 參照《全國臨床檢驗操作規程》分離病原菌，采用法國生物梅里埃公司ATB Expression 細菌鑒定系統，進行鑒定及藥敏試驗。細菌鑒定試條及藥敏試條均為生物梅里埃產品，按照說明書操作。

1.3 菌株分布及耐藥譜分析 采用Excel 透視圖表功能進行不同標本以及不同年份流行菌株及耐藥譜的分析。

2 結 果

2.1 菌株分布 我院同期住院患者送檢標本2825份，共分離檢出致病菌1385 株，感染率為49.4%，其中金黃色葡萄球菌321 株，占總檢出菌的23.2%，銅綠假單胞菌255 株，占總檢出菌的18.4%。其次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌等，結果見表1。不同年份檢出菌株見表2。其中5 種主要檢出菌株歷年變化趨勢見圖1。可以看出，5 年間金黃色葡萄球菌檢出率呈逐年遞減趨勢，而鮑氏不動桿菌則逐年遞增，特別是2008 年為其5 年總檢出率的51.4%。

表1 1385 株檢出菌株分布

表2 不同年份住院患者檢出菌株分布

從不同來源標本檢出菌株分析看，創面分泌物、血液和靜脈留置針以金黃色葡萄球菌占優勢，而尿液和痰標本則分別以大腸埃希菌和銅綠假單胞菌為主。

2.2 耐藥分析 革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌兩種主要致病菌對常用抗菌藥物的耐藥分析見圖2、圖3。

圖1 5 種主要檢出菌株歷年變化趨勢

圖2 金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物耐藥趨勢

圖3 銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物耐藥趨勢

從金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥分析可以看出，雖然金黃色葡萄球菌對苯唑西林耐藥率為89.7%，且5 年間呈逐年遞減趨勢(2009 年為70.3%)，但對青霉素均有較高的耐藥率(除2005年為97.5%外，其余年份亦全部耐藥)，并且對慶大霉素、紅霉素、諾氟沙星的耐藥率也高達90%。而替考拉寧、喹奴普汀-達福普汀、呋喃妥因對金黃色葡萄球菌的耐藥率則相對較低(3.5%以下)，未發現有耐萬古霉素菌株。

從銅綠假單胞菌的耐藥率分析可以看出，替卡西林、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦以及頭孢他啶的耐藥率呈逐年遞減趨勢。但頭孢吡肟、美洛培南、亞安培南、環丙沙星在前3年逐年遞減的基礎上又呈現耐藥特性且略有反彈。特別是環丙沙星的耐藥率由18.7%～64.3%逐步增加，而多粘菌素E 的耐藥率明顯較低(4.1%)。痰標本中分離的銅綠假單胞菌對美洛培南、亞胺培南等碳青霉烯類，替卡西林、哌拉西林等抗假單胞菌藥物以及替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦等β-內酰胺酶復合抑制劑和Ⅲ代頭孢如頭孢他啶的耐藥率遠高于創面分泌物標本，見表3。

表3 不同標本分離銅綠假單胞菌耐藥率差異(%)

3 討 論

金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌是引起院內感染的主要病原菌，是院內感染的重點監測對象［2］。我院送檢標本檢出金黃色葡萄球菌為23.2%，銅綠假單胞菌為18.4%，各居革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌之首，是近5 年間引起院內感染的主要流行菌株。

金黃色葡萄球菌廣泛分布于自然界，是人體皮膚、黏膜的常見定植菌，也是常見的化膿性感染病源菌［3］，可引起社區、醫院感染。該菌株致病性強，由于具高耐藥性，而且耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)亦呈逐年上升趨勢［2］，已嚴重危害人類健康。我院金黃色葡萄球菌主要來自創面分泌物、血液和靜脈留置針，尤其在靜脈留置針和創面分泌物中，金黃色葡萄球菌檢出率最高，分別為43.8%和30.3%，說明靜脈留置針是引發血循中金黃色葡萄球菌感染的主要途徑之一，應引起高度重視。

在檢出的321 株金黃色葡萄球菌中，MRSA 占89.9%，接近孫瑞珍報道的重癥病房MRSA 檢出率(90%)［4］。從金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥分析可以看出:MRSA 對多種抗菌藥物耐藥，包括β-內酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類和大環內酯類等，但對萬古霉素敏感，這可能與臨床尚未普遍使用萬古霉素有關。鑒于萬古霉素抗菌譜較窄，臨床使用時一定要建立在藥敏試驗基礎之上，不宜試驗性使用［5］，更不宜濫用。

銅綠假單胞菌亦是人體最重要的條件致病菌，可引起機體多系統、多臟器或多部位感染［6］。近年來，銅綠假單胞菌引起的肺部感染呈上升趨勢，其對多種抗菌藥物天然耐藥，可產生超廣譜β-內酰胺酶、金屬β-內酰胺酶和碳青霉烯酶，給臨床抗菌治療帶來了極大的困難［7］。

我院銅綠假單胞菌主要來自內科系統痰標本和燒傷科創面分泌物，從5 年間的藥敏試驗分析可以看出，其對復方磺胺甲惡唑和復方氨芐西林一直具有很高的耐藥率(99.6%)，而對替卡西林、哌拉西林等抗假單胞菌藥物以及替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦等β-內酰胺酶復合抑制劑和Ⅲ代頭孢如頭孢他啶的耐藥率呈逐年遞減趨勢［8］。對Ⅳ代頭孢如頭孢吡肟、碳青霉烯類如美洛培南、亞安培南和Ⅲ代喹諾酮類如環丙沙星在前3 年逐年遞減的基礎上又呈現耐藥特性且略有反彈。進一步分析顯示，不同標本分離的銅綠假單胞菌對同種抗菌藥物的敏感性存在顯著的差異［6］，尤其是亞胺培南差異更為顯著。說明亞胺培南不宜用于內科系統肺部銅綠假單胞菌感染的治療。

有研究顯示，臨床上發現的耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌大多具有多重耐藥株或泛耐藥株［9］，應引起高度重視。但也有文獻證實，多粘菌素B 作為一種多肽類抗生素能較好地清除多重耐藥的銅綠假單胞菌，并可作為治療由耐亞胺培南銅綠假單胞菌引起感染的選擇用藥［10］。本研究也證實，多粘菌素E對耐亞胺培南銅綠假單胞菌具有較好的抗菌活性。

抗菌藥物的合理應用乃是控制院內感染的有效手段，掌握本單位流行菌株及其耐藥譜變化規律，對指導臨床合理應用抗菌藥物具有重要意義。本研究表明，我院近5 年間院內感染仍以金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌為主，鮑氏不動桿菌亦呈逐年遞增趨勢。在創面分泌物、血液和靜脈留置針［11］中仍以金黃色葡萄球菌占優勢，而尿液和痰標本則分別以大腸埃希菌和銅綠假單胞菌為主。不同標本分離的銅綠假單胞菌對同種抗菌藥物的敏感性存在顯著差異，特別是痰標本中分離的銅綠假單胞菌對碳青霉烯類、抗假單胞菌類、β-內酰胺酶復合抑制劑類和Ⅲ代頭孢的耐藥率遠高于創面分泌物標本，從中可看出當前亞胺培南似已不適合我院內科系統肺部銅綠假單胞菌感染的抗菌治療，應予重視。

［1］ 呂時銘.浙江省醫院細菌耐藥分析.浙江省醫院細菌耐藥檢測年鑒(2008 年版)［M］.杭州:浙江大學出版社，2009:69-70.

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［11］周 平，沈默，黃學忠，林 佩，等.燒傷患者靜脈留置針檢出金黃色葡萄球菌及耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2008，18(1):108-110.