舒芬太尼復合甲磺酸羅哌卡因用于小兒骶管阻滯麻醉

劉衛紅 馮巧榮 申富生 李風軍 侯俊峰 任安虎 秦成霞

小兒骶管阻滯麻醉是目前臨床常用的小兒下腹部手術的麻醉方法，具有良好的鎮痛和肌松效果，可減少術中全麻藥物的用量，增加了麻醉的安全性。舒芬太尼是一種高選擇性、高強度中時效的阿片受體激動劑，鎮痛效能強，安全范圍大［1］。甲磺酸羅哌卡因是一國產新型酰胺類局麻藥，與布比卡因相比，心臟毒性和中樞神經毒性較小，低濃度時具有感覺和運動神經分離阻滯的特點。本文通過觀察小劑量舒芬太尼復合甲磺酸羅哌卡因用于小兒骶管阻滯麻醉的效果及不良反應情況，探討其在小兒骶麻中的安全性、有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006至2010年我院ASA分級Ⅰ～Ⅱ級擇期手術患兒60例，男38例，女22例，年齡6個月～7歲，體重10～25 kg，均無酰胺類局麻藥過敏病史。手術種類包括疝修補術35例，睪丸下降不全固定25例，下肢腫物切除術5例，脛骨骨折術后取內固定物5例。隨機分為A組和B組，每組30例，2組一般情況具有均衡性。

1.2 方法 要求患兒常規禁飲禁食6 h后，肌內注射阿托品0.01～0.02 mg/kg、咪唑安定0.05 mg/kg。30 min后進入手術室行生命體征監測，常規吸氧，使用氯胺酮4 mg/kg肌內注射，行基礎麻醉，待患兒入睡后開放靜脈液路，約15 min后用7G針頭行骶管穿刺，并緩慢注入局麻藥，A組用0.298%甲磺酸羅哌卡因(西安博森生物制藥有限責任公司)0.8 mg/kg加舒芬太尼0.4μg/m l，B組使用0.298%甲磺酸羅哌卡因0.8 mg/kg。術中據麻醉效果間斷靜脈輔助小劑量氯胺酮和力月西。術中患兒血壓下降超過基礎值30%，則給予麻黃素2.5～5.0 mg單次推注，心率＜60次/min給予阿托品0.01 mg/kg單次推注。

1.3 觀察指標 用針刺法測定痛覺阻滯平面的起效時間;術中麻醉效果由同一組手術醫師評估:0級，麻醉失敗改全麻;1級，鎮痛效果一般，腹肌緊張牽拉反射嚴重，影響手術;2級，鎮痛效果良好，腹肌較松弛，輕微牽拉痛，手術勉強可以進行;3級，鎮痛效果較好，腹肌松弛，患兒安靜無反應，手術順利進行。術后運動恢復以能屈曲髖、膝關節為準，并記錄術后運動阻滯時間。觀察記錄呼吸抑制(血氧飽和度＜94%)、惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留等不良反應情況。

2 結果

2.1 2組麻醉效果、用藥劑量、起效時間及術后運動阻滯時間比較 A組麻醉效果3級，明顯高于B組(P＜0.05)，術中氯胺酮及力月西用藥量明顯少于B組(P＜0.05)。2組起效時間分別為(5.2±2.8)min、(10.1±4.5)min，差異有統計學意義(P＜0.05)。術后運動阻滯時間分別為(35±12)min、(34±14)min，差異無統計學意義(P＞0.05)，A組氯胺酮及力月西藥量均少于B組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組麻醉效果及鎮痛鎮靜藥劑量n=30，±s

表1 2組麻醉效果及鎮痛鎮靜藥劑量n=30，±s

注:與B組比較，*P ＜0.05

組別 麻醉效果［例(%)］0級 1級 2級 3級氯胺酮平均用量(mg·kg-1·h-1)力月西平均用量(mg·kg-1·h-1)A組 0(0) 0(0) 4(13.3)6(86.7)* 1.5±0.9* 0.051±0.018*B組 0(0) 6(20.0)15(50.0)9(30.0)5.2±2.7 0.102±0.030

2.2 術中不良反應情況 B組發生呼吸暫停的3例，患兒氯胺酮用量分別達12mg/kg，14mg/kg，13mg/kg。其他不良反應2組差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組不良反應比較 例(%)

3 討論

小兒下腹部手術常用骶管阻滯麻醉，小兒骨性標志明顯，骶管穿刺操作簡便，且小兒循環代償功能良好，具有術中循環干擾小的優點。甲磺酸羅哌卡因是將鹽酸羅哌卡因的鹽酸根改為甲磺酸后，僅改變其理化性質，而未改變其藥理作用的國產新型酰胺類局麻藥。與布比卡因相比，具有較小的心臟毒性和中樞神經毒性，低濃度時具有感覺和運動神經分離阻滯的特點。研究證實，0.894%甲磺酸羅哌卡因與0.75%的鹽酸羅哌卡因是等摩爾濃度，二者在藥效學及藥代動力學等方面均相似［2］。已有0.25%羅哌卡因0.8 ml/kg可安全用于小兒骶管阻滯麻醉的報道［3］。舒芬太尼是芬太尼N24位取代的衍生物，脂溶性強，是其家族中鎮痛作用最強的阿片類藥物，為純μ受體激動藥，其鎮痛效能約為芬太尼的5～10倍［4］。有研究證明，局麻藥中加入芬太尼2μg/ml能縮短起效時間，且明顯增加時效，提高阻滯效果減少內臟牽拉痛［5］。以此為理論依據，我們選擇了0.4μg/m l舒芬太尼復合0.298%甲磺酸羅哌卡因骶麻應用于小兒下腹手術。

麻醉效果:A組3級明顯高于B組(P＜0.05)，2組起效時間分別為(5.2±2.8)min、(10.1±4.5)min，組間比較有統計學意義(P＜0.05)，證實了甲磺酸羅哌卡因骶麻加入舒芬太尼0.4μg/ml能明顯縮短感覺阻滯時間，加快麻醉誘導，并能明顯增加甲磺酸羅哌卡因的麻醉效果。臨床實踐中，多數患兒在單純骶管阻滯麻醉后不能耐受術中的腹腔牽拉，常需輔助鎮痛鎮靜藥物，若骶麻鎮痛效果良好，僅需少量鎮靜藥物，而骶管阻滯欠佳者須輔助較大劑量的鎮痛鎮靜藥物，甚至改用全憑靜脈麻醉，，本文中2組無1例改全麻，但 A組術中的氯胺酮及力月西用藥量明顯少于 B組(P＜0.05)，同樣證實了舒芬太尼0.4μg/m l能明顯增加甲磺酸羅哌卡因的骶管阻滯麻醉效果，減少了輔助全麻藥的用量，增加了術中麻醉安全性。

術中不良反應:小兒骶管阻滯麻醉的不良反應主要與局麻藥、麻醉平面及輔助用藥有關，B組發生呼吸暫停的3例患兒氯胺酮用量分別達12 mg/kg，14 mg/kg，13 mg/kg，主要與大劑量氯胺酮導致的呼吸抑制有關。低血壓、心動過速組間無差別，說明舒芬太尼本身對血流動力學影響并不明顯。尿儲留發生率A、B組間沒有差別，都說明加用0.4μg/ml舒芬太尼劑量適宜。0.298%甲磺酸羅哌卡因具有感覺和運動神經分離阻滯的特點，且感覺、運動恢復快，兩組均無尿潴留發生。惡心與嘔吐的發生率低，與術中靜注5-HT受體拮抗藥格拉斯瓊有關系。其他不良反應組間差異無統計學意義(P＞0.05)。術后運動阻滯時間分別為(35±12)min、(34±14)min組間比較無統計學意義(P＞0.05)。2組無頭痛發生，與穿刺針較細和一次穿刺成功有關。術后定期隨訪3組均無神經系統并發癥。舒芬太尼主要作用于中樞神經系統的脊髓、延髓、中腦、丘腦等痛覺傳導區的μ1受體，而對其他阿片受體作用較弱，因此較其他阿片類藥物負作用較小。本研究表明小兒骶管阻滯麻醉時，在局麻藥加用小劑量舒芬太尼沒有增加術中及術后不良反應，原因與此有關。

綜上所述，小劑量舒芬太尼復合甲磺酸羅哌卡因可安全有效應用于小兒骶管阻滯麻醉，適合臨床推廣應用。

1 Sandra M，陳梅芳.嬰兒和兒童疼痛評估的FLACC量表法.國外醫學護理學分冊，2002，22:289-290.

2 李西寬，焦亞奇，劉俊，等.甲磺酸羅哌卡因局麻作用的實驗研究.中國藥理學通報，2004.20:236-237.

3 施小彤，謝玉波，劉敬臣，等.三種藥物輔助骶管麻醉在小兒尿道下裂矯形術中的比較.臨床麻醉學雜志，2007，23:765-766.

4 佘守章.新型阿片類藥物在患者自控鎮痛中的應用.麻醉與監護論壇，2005，12:34-39.

5 杭燕南，莊心良，蔣亭主編.當代麻醉學.第1版.上海:上海科學技術出版社，2005.945.