老年骨科病房無陪護工作流程設計與應用

竇玲云 石榮光 李冬梅 王琳 張靜玉 高宇清 于芳

隨著優質護理示范工程的開展與推進，2010年8月1日，老年骨科作為我院首個無陪護病房正式運營，護士護理患者實行責任包干制，此模式完全打破了傳統護理工作模式。為確保管床護士為患者提供連續、全程、無縫隙護理服務，根據衛生部《關于加強醫院臨床護理工作的通知》、《住院患者基礎護理服務項目(試行)》等文件的通知要求，在遵循醫院統一護理規范流程的前提下，根據老年骨科無陪護患者的實際需求，并將“業務流程再造”管理理論［1］運用于老年骨科無陪護工作流程的設計，對各班工作重組，流程優化。新的工作流程經過3個月運行，取得效果滿意。

1 老年骨科患者特點

1.1 疾病具有復雜性 我院老年骨科收治范圍為65歲以上的骨傷患者，大多數老年患者同時患有多種疾病，一旦受到外傷，由于創傷疼痛的刺激，精神緊張，易引起其他組織器官連續性病變，如腦血管意外、心肌梗死等。老年患者生活自理能力差，尤其是術后的患者。

1.2 易引發護理合并癥 由于老年骨科患者存在長期臥床、骨折后限制活動，易造成墜積性肺炎、肌肉萎縮;老年患者皮下脂肪少，皮膚干燥多皺褶，皮膚營養缺乏，彈力及抵抗力差，骨折后長期臥床易造成褥瘡。

1.3 老年患者心理特點 由于喪失自理能力，聽力障礙、記憶功能減退，反映能力遲鈍、接受能力差等，有的老年患者表現易怒、恐懼、激動、失眠等。

1.4 老年患者手術風險高 隨著社會老齡化進程，老年人接受骨科手術的幾率趨于增加，接受外科手術治療的老年人，其術后病死率和并發癥發生率均顯著高于中青年患者［2］。老年患者尤其是老年女性患者雌激素水平低，易發生骨折愈合時間延長或不愈合。

2 傳統護理工作流程在無陪護工作中存在的問題

2.1為患者提供連續、全程、無縫隙護理服務體現不足 傳統護理工作流程是APN排班制;護士為患者施行功能制護理，單純為治療而治療，健康教育而健康教育，護士很難掌握患者的全部病程。一部分基礎護理和全部生活護理是由家屬或雇傭護工承擔;護士終日與醫囑和護理記錄為伍，使護理工作失去了系統性、完整性和連續性。

2.2 為患者實施針對性、預見性的個性化護理服務欠缺 傳統護理工作流程施行功能制護理，每位護士依據個人分工進行工作，每位護士只有一小部分時間與患者面對面交流、溝通、收集患者有關資料，一些低年資護士常不能及時發現患者某些癥狀和指征，護理工作處于被動狀態，尤其在患者最需要受到全身心照顧的入院檢查期、圍手術期，護士不能為患者提供系統的責任制護理及有針對性的個性化護理。

2.3 傳統護理工作流程使患者依屬感缺乏 傳統護理工作流程是護士依據個人分工，分別為全病區患者進行治療、護理、病情觀察、健康教育、功能練習指導等，每位護士面對全病區患者，每位患者面對本病區全體護士，當患者有疑問和困難時缺乏依屬感。

3 無陪護工作流程再設計

3.1 成立老年骨科無陪護工作流程設計小組 成立了在護理院長指導下，由護理部主任、科護士長、病房護士長、科室護理骨干組成的老年骨科無陪護工作流程設計小組。

流程再造是設計新的流程改進方案，并進行評估［3］。我們根據傳統流程在無陪護病房工作中的不足，引入專業化基礎護理和生活護理內容，圍繞患者的心理、生理、社會各方面因素，給予全方位的護理［4］，最大限度滿足患者需求，設計出貼近臨床，為患者提供連續、全程、無縫隙護理服務的工作流程。

3.2 根據科室工作量增加護理人力 根據科室工作量、患者實際需求來測算護理工時，據此設定床護比。目前我院老年骨科床護比為1∶0.58。使護士有充足的人力，確保患者的各項護理服務到位。

3.3 改變傳統的排班模式 取消APN排班制，改為12 h兩班制即 8∶00 ～20∶00，20∶00 ～8∶00。減少交班次數，避免因頻繁交班浪費時間和引發安全隱患。

3.4 實行分級管理制度 實施管床組長，管床護士兩級管理制度。將倒班護士分為5組，每組1名護理組長3名管床護士，由護理組長負責本組全面工作，保證床位分配到人，使護士能夠更加細致、全面地掌握患者病情，及時發現問題并采取有效措施，保證患者安全。

3.5 重組流程，優化服務 建立起由管床護士、治療護士、幫班護士、斷班護士等組成的“管床小組24 h負責”護理工作模式，保證管床護士不離開所負責的患者。新的工作流程，細化到每一個時間點為患者做某一項工作，并且責任到人;在工作量大的時間段安排幫班與斷班，保證每天、每個小時都有足夠的人力完成相應工作，新流程如:7∶45夜班管床護士做好交班前的所有準備。接班的管床護士著裝上崗:.清點交接各種器械、物品、藥品。8∶00共同參加科室晨會;幫班護士巡視病房觀察患者病情，滿足患者需求并協助治療護士為患者實施治療。8∶20白班護士與夜班護士進行床頭交接班。8∶30管床護士參與醫生查房，全面掌握患者病情:包括患者診斷、治療、護理、陽性體征、飲食、功能鍛煉等情況。辦公護士負責記錄生命體征、整理病例并將有醫囑的病例分發給管床護士。由管床護士執行。新入院的患者由辦公護士通知管床護士。10∶00管床護士為患者測量生命體征并記錄，嚴密觀察病情變化。10∶45～11∶30白班管床護士與幫班護士協助患者進餐。11∶35～12∶00管床護士吃飯，幫班護士巡視病房。12∶00管床護士書寫護理記錄。14∶00管床護士為患者做治療。15∶00管床護士整理好床單位，做好病室環境衛生。15∶10管床護士參與醫生查房，全面掌握患者病情:包括患者診斷、治療、護理、陽性體征、飲食、功能鍛煉等情況。16∶00管床護士接待患者家屬探視，主動向家屬介紹患者情況，促進護患和諧。16∶45～17∶30白班管床護士與斷班護士協助患者進餐。18∶00管床護士為患者測量生命體征并記錄，嚴密觀察病情變化，并記錄體溫單。18∶45請勸患者家屬，整理床單位。19∶00白班護士與斷班護根據患者病情做好晚間護理工作。19∶45白班護士做好交班前的所有準備。接班的管床護士著裝上崗:(1)清點交接各種器械、物品、藥品。(2)閱讀交班報告，床頭交接班。20∶00完成次日手術患者術前準備工作及各項護理告知，如清潔灌腸、禁食水等，血、尿標本采集與功能檢查注意事項告知。21∶50完成患者術前治療。22∶00關閉日光燈，打開地燈，關閉門窗，拉上窗簾，營造睡眠環境，督促患者入睡。按時巡視病房觀察患者病情變化，掌握患者全面情況。5∶20之前完成患者生命體征測量、化驗標本采集、術前準備等項工作。5∶50夜班管床護士做好晨間護理準備。6∶00夜班護士與斷班護士根據患者病情做好晨間護理工作。6∶45～7∶30夜班管床護士與斷班護士協助患者進餐。

管床護士應做到:(1)準確執行醫囑，完成各項治療及檢查。(2)按級別護理常規為患者實施基礎護理與生活護理。(3)做好患者的健康教育。(4)做好新入院患者的各項護理工作。(5)做好擇期手術患者術前準備工作。(6)做好出院、轉院、轉科患者的各項護理工作。(7)與手術室護士做好術前、術后患者的醫療文件、病情、治療物品等項工作的交接。

全科護士參與:(1)每周二、五下午為患者擦浴全身;(2)每周三為健康教育日，為患者實施有針對性的健康教育并發放健康教育卡片;(3)每周四為衛生日為患者消毒大小便器，暖壺塞，為患者行個人衛生處置。

4 討論

4.1 為護士工作提供了標準 護士各班、各時間段工作任務既不重復也不遺漏，工作內容明示。護士長對各班工作進行質控，及時發現流程存在的問題，為流程再造提供依據，從而實現護理質量的持續改進［5］。

4.2 提高了護理工作效率和基礎護理工作質量 充實了對患者的基礎護理和生活護理，最大限度滿足患者需求，提高了護士對患者治療情況的知曉，降低了護理風險，增加了患者的安全性，減少了護理不良事件的發生，對患者的恢復也起到了積極的作用。

4.3 增強了護士的責任心和主動性 管床護士細心觀察，不放過患者的每一個治療、護理細節，準確記錄患者的反應;護士在床旁的時間增多，功能鍛煉和健康教育指導增多，加深患者對管床護士的信任。而且護士能從患者的眼神、表情、言語體態中讀懂他們的需要、痛苦并能不遺余力地滿足他們的需要，把人性化關愛落到實處;護士在為患者提供整體護理過程中，能力水平得到發揮，工作成績得到認可，增加了護士的責任感、成就感和主動性。

4.4 減少了投訴，提高了患者滿意度 護士對生活不能自理的患者提供生活護理和幫助，為患者提供從飲食指導到康復活動指導，用藥指導，把健康教育覆蓋在患者住院的全過程，體現了連續、全程的護理服務。基礎護理落實到位，患者家屬對護士的專業照護感到更加滿意，能夠放心回到工作崗位，患者及家屬對護理工作滿意度明顯增高，從94.2%上升到98.86%。

4.5 護士滿意 護士長根據工作特點和各時間段的工作量來安排人力和班次，安排斷班、幫班，保證每天、每個小時都有足夠的人力來完成相應工作，責任清晰，職責明確，每個護士工作都有章可循，提升了護士對工作的滿意度。

4.6 醫生滿意 護士執行醫囑及時、到位。病情觀察仔細認真，及時報告。醫生對護士工作配合滿意。

4.7 政府滿意 “無陪護”的開展解決了患者家屬為“陪患者不能工作，工作不能陪患者”的矛盾和煩惱，改變了“一人住院全家動員”的狀況，這種可以讓患者、家屬、社會三方受益的服務理念，真正體現了護理人員的自身價值。

1 馬安寧，黃進，張洪才，等.醫療服務流程再造機制和構架.衛生經濟研究，2003，8:114.

2 曾昭池，陳斌，陸國平，等.老年骨科患者手術風險因素評估.實用醫學雜志，2007，23:2897-2899.

3 張廣清.流程再造在護理管理中的作用.現代臨床護理，2002，1:38-39.

4 張彥妹，陳玉芝，高維，等.護理流程再造的實施與效果.護理管理雜志，2005，5:45-46.

5 吳秀媛，王玉玲.全面流程管理在病房管理中的實施.中華護理雜志，2005，41:208.