輸尿管中段結石治療方式的對比與觀察

李峰 劉存東 周其趙 鐘偉楓 薛康頤 鐘欽

隨著近年來微創手術技術的不斷提高，輸尿管鏡碎石取石術及腹腔鏡輸尿管切開取石為治療輸尿管結石提供了有效的方法，其碎石成功率及結石排凈率明顯提高。回顧分析2006年7月至2010年7月我們采用三種方法治療輸尿管中段結石患者155例，并對其療效進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選擇標準:術前常規腹部平片(KUB)，靜脈腎盂造影(IVP)檢查，結石均位于骶髂關節中至第五腰椎橫突之間，大小為0.618 cm，平均1.4 cm，單側輸尿管結石141例，雙側14例。體外沖擊波碎石(ESWL)組73例，男45例，女28例;結石直徑0.6～1.5 cm。經尿道輸尿管鏡取石(URL)組54例，男37例，女17例;結石直徑0.6～1.6 cm。經腹途徑腹腔鏡輸尿管切開取石(ALU)組28例，男16例，女12例;結石直徑0.9～1.8 cm。3組患者均有間歇性或持續性下腹部、腰部脹痛，119例有急性腎絞痛發作史，偶有肉眼血尿，51例因結石梗阻并發腎積水。3組患者均為未經過特殊處理的首次治療，一般資料具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 ESWL組:患者取俯臥位，采用HK-V型體外沖擊波碎石機，將結石定位于橢球體第二焦點上，工作電壓9～12 kV，每次沖擊次數為2 000～2 500次。術后1周復查KUB，如不滿意再次ESWL，配合解痙藥物，運動療法。4周后再次復查。

1.2.2 URL組:患者經椎管內麻醉后取截石位，經尿道置入輸尿管鏡，經監視器觀察，使用液壓加壓泵，直視下進入輸尿管，探查結石后取氣壓彈道碎石桿置入，擊碎結石，用異物鉗將結石取出，留置雙J管2周。術后4周復查KUB或B超。

1.2.3 ALU組:患者經插管全麻后取截石位，患側插入輸尿管導管，后改仰臥位，患側抬高15°，分別于臍上緣，臍與恥骨聯合中點，腹直肌外緣平行臍處穿刺建立通道，氣腹成功后，在髂動脈分叉處切開后腹膜，助手插動輸尿管導管以利尋找輸尿管，找到輸尿管后將其提起，在其上下確定結石位置，用自制刀片縱形切開輸尿管，取出結石，經輸尿管切口留置雙J管。可吸收線縫合輸尿管切口1～2針。留置腹腔引流管。拔出套管，縫合皮膚切口。復查及隨訪同上。

1.3 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組碎石成功率比較 1次碎石成功率ESWL組和URL組差異無統計學意義，ALU組與其余2組差異有統計學意義(P ＜0.01)。見表1。

表1 3組碎石成功率比較 例(%)

2.2 3組碎石有效率比較 4周后復查URL組和ALU組排凈率差異無統計學意義(P＞0.05)，ALU組及URL組優于ESWL組(P ＜0.05)。見表2。

表2 4周后結石排凈率比較 例(%)

2.3 3組術后并發癥比較 ESWL組治療后并發癥中血尿43例，形成石街3例，改行輸尿管鏡碎石，結石碎塊全部取出;其余并發癥經對癥治療好轉。URL組治療后并發癥中輸尿管穿孔1例，經術中留置雙J管內引流保守治療而治愈;結石上移9例，經復查KUB定位，配合ESWL。ALU組1例術中出血中轉改開放，無漏尿、鄰近臟器損傷等嚴重并發癥。

3 討論

臨床上常將輸尿管分為上段(骶髂關節上緣以上)，中段(骶髂關節上下緣之間)和下段(骶髂關節下緣以下)。研究表明，上段、下段結石較多見，約占88%，而中段結石最少，約12%［1］，由于輸尿管中段結石處于特殊位置，經皮腎鏡不易到達，并發癥多，目前對于輸尿管中段結石，首選哪種方式治療尚有爭議。

隨著微創技術的進步，開放手術日益減少，逐漸被微創技術所取代［2］，故輸尿管中段結石開放切開取石已不作首選，僅在微創治療失敗或需要同時處理其他合并的復雜情況時采用。ESWL具有創傷小，無須麻醉，相對簡單易行，并發癥少等優點，但對于輸尿管中上段結石，原位ESWL由于髂骨的遮擋，輸尿管在結石處常有扭曲，息肉形成，1次碎石成功率不高［3］，但經綜合治療(再次 ESWL、藥物、運動療法)，遠期排率可提高(74%)。而URL輸尿管鏡逆行在取石過程中容易使結石向上移位，有時需要結合ESWL完成碎石，1次取石成功率低于腔鏡組，但4周后排出率明顯提高，可能由于術中已將結石擊碎，放置雙J管后擴張輸尿管有利于結石排出及術后配合ESWL。選擇合適的病例，提高手術技巧有利于增加URL的成功率;根據我們的體會:(1)選擇結石位置偏低，結石形狀不規則，中度以上積水，輸尿管擴張稍重的病例則更利于URL的成功;(2)術中探查到結石時可以先將結石鉗住將其下拖到較狹窄的位置再碎石，碎石過程中減少水壓，可減少結石上移的幾率 。國內報道氣壓彈道碎石治療輸尿管結石的并發癥主要是輸尿管穿孔、撕裂、狹窄及血尿等［4］。腹腔鏡較前二者直觀，一次成功率高，術中關鍵為尋找輸尿管及結石。中段輸尿管在入盆口髂血管交叉處開始遠離脊柱并距腹側較近，因此，探查中段輸尿管應以骨盆入口的髂血管為標志，打開腹膜后，在髂血管處仔細辨認腹腔及盆腔眾多臟器。鉗夾輸尿管可有硬物感，即可確定結石位置。此外，結石處輸尿管與周圍組織有粘連且結石上方輸尿管有積水和(或)擴張，以其為標志亦利于探查輸尿管結石［5］。切開輸尿管前可用長針抽吸，如為尿液非血性液方可切開。如術者能熟練掌握腹腔鏡技術，術前充分評估，其風險及并發癥可明顯減低。ALU的適應證主要是:(1)反復ESWL或輸尿管鏡以及經皮腎鏡等治療失敗的輸尿管結石;(2)術前評估積水較重，結石較大、質硬、局部停留時間過長有炎性息肉包裹，估計結石嵌頓較緊不適合ESWL者;(3)輸尿管結石伴有輸尿管其他病變需同時手術治療者［6，7］。但對于有腹部手術史或有其它引起腸粘連原因者，腹水、腹膜炎患者不推薦。

綜上所述，ESWL，URL，ALU均是處理輸尿管結石的較好方法，但腔鏡切開取石成功率，效率更高、而且同時可以處理合并的問題，有其獨特的優越性，尤其對于輸尿管中段結石有更大的優勢。對于輸尿管中段結石，結合具體病情，綜合考慮現有的設備條件和經驗，選擇合適病例，將各種方法靈活結合運用，可將治療成功率大大提高。

1 那彥群，郭震華主編.實用泌尿外科學.第1版.北京:人民衛生出版社，2009.243.

2 Skrepetis K，Doumas K，Siafakas I.Laparoscopie versus open uretrolithotomy.A comparative study.Eur Urol2001，40:32-36.

3 呂金東，陶淑芬，范桂云.ESWL治療輸尿管中段結石1 500例.江蘇臨床醫學雜志，2000，4:137.

4 吳開俊，李遜.腔內泌尿外科技術治療上尿路結石10年總結.中國腔內泌尿外科與體外沖擊波碎石，1995，1:62-63.

5 張大宏，余大敏，丁國慶，等.腹腔鏡下快速輸尿管切開取石技巧.中華泌尿外科雜志，2004，25:308-310.

6 Gaur DD，Trivedi S，Prabhudesai MR，et al.Laparoscopic ureterolithotomy:technical considerations and longterm follow up.BJU Int，2002，89:339-343.

7 Raboy A，Ferzli GS，Ioffreda R.Laparoscopic ureterolithotomy.Urology，1992，39:223-225.