肝動(dòng)脈栓塞治療原發(fā)性肝癌門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變的臨床觀察

王明波 張紅宇 路永良 梁建飛

肝動(dòng)脈栓塞治療原發(fā)性肝癌門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變的臨床觀察

王明波 張紅宇 路永良 梁建飛

目的肝癌患者行動(dòng)脈內(nèi)栓塞治療，觀察不同碘化油用量時(shí)門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)的改變。方法 65例大肝癌(直徑＞10 cm)無(wú)門(mén)脈瘤栓患者行首次動(dòng)脈內(nèi)栓塞治療，隨機(jī)分為首次栓塞超過(guò)20 ml碘化油組(對(duì)照組)30例和10 ml從內(nèi)碘化油組(對(duì)照組)35例，根據(jù)碘化油用量不同應(yīng)用多普勒彩色B超分別觀察門(mén)靜脈內(nèi)徑(PV)、最大流速(PVX)、血流量(QPV)等血流動(dòng)力學(xué)變化，復(fù)查上消化道造影與術(shù)前比較。結(jié)果 1周復(fù)查2組門(mén)靜脈血流明顯增加(P＜0.05)，4周復(fù)查對(duì)照組1較對(duì)照組2術(shù)前門(mén)靜脈血流明顯減少，甚至形成雙向血流(P＜0.05)，門(mén)脈內(nèi)徑明顯增粗(P＜0.05)。結(jié)論 首次大量碘化油栓塞治療會(huì)增加門(mén)靜脈高壓。

彩色多普勒超聲;原發(fā)性肝癌;肝動(dòng)脈栓塞;血液動(dòng)力學(xué)

本文用彩色多普勒超聲觀察原發(fā)性肝癌(HCC)患者肝動(dòng)脈栓塞(TAE)術(shù)前分別與栓塞超過(guò)20 ml碘化油組、栓塞10 ml以內(nèi)碘化油組比較門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變，探討不同栓塞程度對(duì)門(mén)靜脈高壓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 65例中，男59例，女6例;年齡33～72歲，平均年齡59歲。65例患者的臨床診斷均經(jīng)臨床、超聲、CT(MR)、血管造影及血液檢查證實(shí)為肝硬化，原發(fā)性肝癌。上消化道造影顯示食道、胃底靜脈曲張62例，其中中、重度食道、胃底靜脈曲張31例，術(shù)前有出血史25例(其中2次以上者13例)。本組患者治療前均無(wú)胸水、腹水、黃疸及門(mén)靜脈癌栓，而且否認(rèn)肝靜脈、下腔靜脈和右房?jī)?nèi)瘤栓等竇后性門(mén)靜脈高壓的因素。按Child分級(jí)法，肝功能A級(jí)53例;B級(jí)12例;無(wú)C級(jí)患者。

1.2 治療方法 按seldinger’s法，行股動(dòng)脈穿刺，引入5F yashiro導(dǎo)管在腹腔動(dòng)脈干和腸系膜上動(dòng)脈造影，明確肝動(dòng)脈起始及走行，沿肝總動(dòng)脈插管至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)造影，然后注射化療藥物，再注入阿霉素與碘化油的乳化劑進(jìn)行栓塞，栓塞過(guò)程中注意觀察碘油沉積情況和返流情況。隨機(jī)抽出30例患者首次行足量的碘化油(超過(guò)20 ml)栓塞作為對(duì)照組1，另外35例患者行10 ml以內(nèi)碘化油多次栓塞的第1個(gè)復(fù)查周期作為對(duì)照組2。

1.3 檢測(cè)方法及項(xiàng)目 患者于術(shù)后第1周和第4周復(fù)查彩色多普勒超聲，超聲檢測(cè)使用PHILIPS EnVisor彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.5～5.5 MHz，患者空腹8 h以上，早晨7∶30～8∶00心情平靜下測(cè)量門(mén)靜脈主干的內(nèi)徑(D)，并觀察脈沖多普勒頻譜形，取樣容積2～5 mm，取樣線角小于60°，為減少呼吸的影響囑患者屏氣時(shí)記錄最大流速(Vmax)，按公式血流量(Q)=A×V×60(V=0.57×Vmax，A= π ×D2/4)計(jì)算［1］。為減少人為誤差，所有血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)均由同一名有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師報(bào)出。

1.4 相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目 患者于術(shù)后1～2個(gè)月復(fù)查上消化道鋇餐造影檢查，以了解靜脈曲張情況。

2 結(jié)果

2.1 TAE后1周門(mén)靜脈的最大流速都加快，血流量均增加(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 TAE后1周復(fù)查門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變±s

表1 TAE后1周復(fù)查門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變±s

注:與TAE前比較，*P ＜0.01

組別 D(cm) Vmax(cm/s) Q(ml/min)TAE前(n=65)1.32±0.21 16±6 1 199±163對(duì)照組1(n=30) 1.36±0.17 18±5* 1 439±256*對(duì)照組2(n=35) 1.35±0.15 17±5* 1 336±364*

2.2 TAE后4周復(fù)查2組門(mén)靜脈血流與術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，對(duì)照組1組較對(duì)照組2術(shù)前門(mén)靜脈血流明顯減少，甚至形成雙向血流(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 對(duì)照組2門(mén)靜脈內(nèi)徑無(wú)明顯變化(P＞0.05)，對(duì)照組1在TAE后4周復(fù)查時(shí)門(mén)靜脈內(nèi)徑明顯增粗(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 TAE后四周復(fù)查門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變±s

表2 TAE后四周復(fù)查門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變±s

注:與對(duì)照組1比較，*P＜0.05

組別 D(cm) Vmax(cm/s) Q(ml/min)TAE前(n=65) 1.32±0.21*16±6 1 199±163對(duì)照組1(n=30) 1.57±0.18 16±12 839±267對(duì)照組2(n=35) 1.34±0.16* 15±5*1 137±355

2.4 對(duì)照組1在TAE后4～8周復(fù)查上消化道造影時(shí)，食管胃底靜脈曲張明顯加重。見(jiàn)表3。

3 討論

目前，TAE成為治療HCC的主要手段，但對(duì)不同碘化油栓塞程度TAE治療后的門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變報(bào)道甚少。碘化油乳劑栓塞HCC主要理論基礎(chǔ)是:(1)HCC主要由肝動(dòng)脈供血;(2)HCC主要病理學(xué)解剖學(xué)特點(diǎn)是肝內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張、變形、移位、血管異常增生、血管包繞、新生腫瘤血管及動(dòng)靜脈吻合形成［2］;(3)碘化油在腫瘤末梢血管和細(xì)小動(dòng)靜脈吻合間特異性存留。碘化油栓塞治療后近期HCC患者的肝血流量明顯增多，是以肝固有動(dòng)脈供血突然減少和門(mén)靜脈供血代償性增加為特點(diǎn)，與國(guó)外研究結(jié)果一致［3，4］。

表3 TAE后4～8周復(fù)查上消化道造影 例

大肝癌(直徑＞10 cm)無(wú)門(mén)脈瘤栓患者行首次動(dòng)脈內(nèi)栓塞治療，4周復(fù)查對(duì)照組1門(mén)靜脈血流明顯減少，甚至形成雙向血流，門(mén)脈內(nèi)徑明顯增粗。主要原因分析為:(1)栓塞導(dǎo)致的動(dòng)脈血流減少或消失，使栓塞遠(yuǎn)端靜脈壓力降低，迫使?jié)撛诘男⊙荛_(kāi)放，以降低兩者間的壓力差，同時(shí)組織缺血缺氧，使活性產(chǎn)物增加，促使側(cè)枝開(kāi)放［5］。而大劑量的碘化油在代謝過(guò)程中可使這些潛在小血管栓塞。(2)肝內(nèi)動(dòng)-門(mén)靜脈之間存在3個(gè)水平的交通，分別是膽管周圍動(dòng)脈叢、門(mén)靜脈滋養(yǎng)動(dòng)脈和動(dòng)-門(mén)靜脈在血竇的直接交通［6］。首次大劑量的碘化油栓塞可使這些交通支短期內(nèi)開(kāi)放而后逐漸閉塞。(3)大片狀的壞死區(qū)和門(mén)-腔靜脈漏未及時(shí)形成造成了門(mén)靜脈壓力的增高。

綜上所述，HCC患者行TAE治療時(shí)，應(yīng)避免首次大劑量碘化油栓塞造成的門(mén)靜脈壓力增高，為減少消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，提倡少量、多次栓塞，并于術(shù)后監(jiān)測(cè)門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)的變化。

1 李曉華，馮婭琴，雷建明，等.彩色多普勒超聲對(duì)原發(fā)性肝癌肝動(dòng)脈栓塞前后肝血管的血流動(dòng)力學(xué)觀察.中國(guó)超聲診斷雜志，2005，6:494-498.

2 張梅.肝癌的彩色多普勒超聲血流顯像.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，1993，18:24.

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4 Ralls PW.Color Doppler sonography of the hepatic artery and portal veinous system.AJR，1990，155:517.

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R 735.7

A

1002-7386(2011)09-1355-02

10．3969/j．issn．1002-7386．2011．09．039

050800 河北省正定縣，河北中醫(yī)肝病醫(yī)院

2010-01-17)

·論著·