椎體成形術治療重度骨質疏松性椎體壓縮骨折

霍霽 智新力 孫利明 康獻剛 邢振廣

椎體成形術治療重度骨質疏松性椎體壓縮骨折

霍霽 智新力 孫利明 康獻剛 邢振廣

目的探索椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療重度骨質疏松性椎體壓縮骨折的可行性并分析療效。方法 選擇2009年1月至2010年10月采用PVP治療重度骨質疏松性椎體壓縮骨折12例，13個傷椎。分別于術前，術后3 d、1個月及終末隨訪時對患者的VAS評分進行評價;于術前、術后3 d及終末隨訪時測量骨折椎體前、中部的高度和Cobb角。結果 12例手術均順利，疼痛于術后72 h內明顯緩解。隨訪3～22個月，平均8.5個月。VAS評分由術前(8.2±0.9)分到術后3 d(2.8±0.6)分術后1個月(2.6±0.7)分和最終隨訪(2.5±0.6)分(P＜0.01);手術椎體前中柱平均高度由術前(8.5±1.0)mm到術后3 d(9.1±1.3)mm和最終隨訪(9.0±1.1)mm(P＞0.05);Cobb角平均由術前(27±4)°到術后3 d(25±4)和最終隨訪(25±4)°(P＞0.05);2例2個椎體發生骨水泥泄漏。結論 PVP治療重度骨質疏松性椎體壓縮骨折，只要熟練掌握穿刺技術，可以獲得滿意的療效，其療效與椎體高度變化無關。

椎體成形術;骨質疏松;重度骨折

隨著脊柱微創椎體成形技術的發展和廣泛應用給多數骨質疏松性椎體壓縮骨折患者提供了一個較為理想的治療方法。椎體成形術(percntaneons vertebroplasty，PVP)治療椎體壓縮骨折的臨床效果已被廣泛證實，但能否用于重度椎體壓縮骨折尚存在爭論［1］，一般認為重度椎體壓縮骨折是PVP的應用禁忌證。隨著椎體成形術的逐漸成熟及影像放射技術的發展使重度骨質疏松性椎體壓縮骨折患者開展PVP成為了可能。我院治療12例重度骨質疏松性椎體壓縮骨折患者，臨床效果滿意，

并發現其臨床特點和治療方法與普通椎體壓縮性骨折有所不同。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2010年10月采用PVP治療重度骨質疏松性椎體壓縮骨折12例，13個傷椎。12例患者中，男4例，女8例;年齡64～84歲，平均年齡72歲;出現脊柱軸性癥狀3～14個月，平均6.5個月;有輕微外傷史3例，無明確外傷史9例?；颊弑憩F為駝背，長期腰背部或季肋部疼痛，翻身、下床活動受限，雙下肢感覺、運動無異常;所有患者均行胸腰椎X線、CT、MRI檢查，在側位平片上，將受損椎體最大高度丟失與臨近正常椎體相應部位高度比定為壓縮程度［2］，本

組椎體壓縮率68%～75%，平均70.5%;其中脊柱嚴重退變6例，合并退變性脊柱側彎2例;CT觀察椎弓根的形態及方向，了解椎體的后緣及椎管情況;MRI的T1、T2及抑脂相顯示骨髓水腫征象，明確骨折未愈合，并顯示骨折范圍。本組傷椎:T91個，T101個，T112個，T124個，L14個，L51 個，共13個椎體，其中單節段11例，雙節段1例。有長期冠心病史3例，出現心功能障礙1例，合并高血壓病3例，合并糖尿病2例，均請內科會診治療。經充分術前準備后患者可耐受俯臥位1 h。

1.2 手術方法 手術取俯臥位，將腹部懸空，采用局麻，常規心電監測，建立靜脈輸液通道。手術在DSA引導下完成，腰椎采用椎弓根入路，進針部位為椎弓根中部或下部外緣;胸椎采用椎弓根或肋橫突關節入路。透視定位后進行穿刺，術中通過改變針尖斜坡方向微調進針方向，調整穿刺針方向盡量平行于上終板，緩慢將針刺至椎體前1/3處，建立工作通道，安裝骨水泥推注裝置，調勻骨水泥，待骨水泥處于牙膏期時勻速注入椎體。注入骨水泥時全程在側位透視監控下完成，推注時可不斷旋轉變換針尖方向及推進或推退出穿刺針以盡量使骨水泥填充均勻，注射完畢后在骨水泥硬化前拔針，完成手術。患者繼續平臥15 min，待骨水泥充分硬化后返回病房。見圖1。

圖1 同一患者術中和術后X線和MRI圖像

1.3 術后處理及評價 早期心電監護監測生命體征，觀察下肢活動情況。術后30 min患者可滾動翻身，次日可戴支具下床活動，如仍有局部癥狀，可以適當延長下床時間，同時給予局部理療、口服非甾體類抗炎藥物對癥治療，常規使用抗骨質疏松治療藥物;預防性抗感染治療1～2 d?；颊咝g前，術后3 d、1個月及終末隨訪時評價疼痛視覺評分VAS(visual analog scale，VAS，評分范圍為 0～10，0為無痛，10為最痛);術前、術后1個月及終末隨訪時分別測量椎體高度及Cobb角。

1.4統計學分析應用SPSS 11.0統計軟件計量資料以±s

表示，組間比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組12例患者均安全耐受手術，手術時間每節段20～30 min;10例操作順利;1例由于骨質疏松嚴重，局部有側彎、旋轉畸形，椎弓根顯影困難，反復調整透視位置后穿刺成功;1例皮膚定位穿刺點位置不當，多次調整后成功。骨水泥推注順利，骨水泥注入量單椎體介于2.0～3.5 ml，平均2.5 ml，術中2例2個椎體發生骨水泥滲漏，1例滲漏至椎間盤，1例滲漏至椎旁血管。9例患者術后次日即下地活動，患者術前脊柱軸性疼痛、憋脹癥狀明顯緩解;2例患者術后局部仍殘留疼痛給予局部理療及抗骨質疏松治療，1周后癥狀大部緩解;1例出現肋間神經痛，給予對癥止痛治療后癥狀緩解。12例均獲隨訪，隨訪3～22個月，平均8.5個月。VAS評分由術前(8.2±0.9)到術后3 d(2.8±0.6)分、術后1個月(2.6±0.7)分和最終隨訪(2.5±0.6)分(P＜0.01)，手術椎體前中柱平均高度由術前(8.5±1.0)mm到術后3 d(9.1±1.3)mm和最終隨訪(9.0±1.1)mm(P＞0.05);Cobb角平均由術前(27.3±4.5)°到術后3 d(25.0±4.3)°和最終隨訪(25.2±4.2)°(P ＞0.05)。無術中、術后死亡及神經或脊髓損傷情況發生，無感染、肋骨骨折等局部并發癥發生。見表1。

表1 手術前后及最終隨訪VAS-Cobb角、脊柱前中柱平均高度變化

3 討論

經皮椎體成形術操作簡單，創傷小，并發癥少，療效好，近年來被國內外學者廣泛應用，是目前治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的首選方法。重度椎體壓縮骨折指椎體高度較骨折椎體上下鄰近正常椎體平均高度下降2/3以上，由于手術操作困難，骨水泥外漏風險大，治療效果可能不理想，既往多數學者將其列為PVP禁忌證，隨著PVP技術的成熟和影像學技術的發展為PVP治療重度椎體壓縮骨折提供了條件。我院自開展PVP手術以來共完成12例重度椎體壓縮骨折患者，獲得了良好的效果。

3.1 術前準備及手術技巧 重度椎體壓縮骨折患者多合并嚴重的骨質疏松、骨量減低，放射顯影效果差;部分患者合并退行性脊柱側彎、滑脫，關節突增生導致脊柱局部序列混亂給手術穿刺帶來困難。術前全面檢查準確掌握局部解剖是手術成功的前提，通過對患者術前X線、CT、MRI發現傷椎壓縮部位多集中在椎體前中部，前中部高度丟失以上終板壓縮為著;CT顯示椎體中央部壓縮程度要重于周圍皮質部，椎體實際壓縮程度要高于通過側位X線片測量的結果;椎體后1/4～1/3與椎弓根連接部椎體高度丟失較少，椎弓根無明顯變化，這為采用椎弓根或經肋橫突通過椎弓根或椎體后側方穿刺提供了解剖基礎。

重度骨質疏松性椎體壓縮骨折患者一般年齡較大，多同時伴有內科疾病，手術耐受性差，本組多名患者伴有高血壓、心臟病及糖尿病，術前必須綜合調治使各項指標趨于平穩，并指導患者俯臥位練習，一般持續俯臥時間達1 h即可耐受手術。

PVP成功的關鍵在于椎體穿刺成功，依據傷椎前中部高度丟失以上終板壓縮為著且壓縮程度嚴重的特點，本組病例不同于PVP常規椎弓根外上緣穿刺進針而采用椎弓根中部或下部外緣進針，通過針尖斜坡方向微調進針方向。手術操作中我們發現穿刺針穿透皮膚和胸腰筋膜后堅韌的皮膚和胸腰筋膜對穿刺針的自由調整產生很大的限制作用，而穿刺針一旦進入椎弓根將更難調整穿刺方向，術中穿刺都有一定的頭尾角度和外展角度，而皮膚與骨性穿刺點有一定的距離，根據患者的肥胖程度及脊柱本身的生理曲度不同兩點距離也不盡相同，皮膚穿刺點、骨性穿刺點要位于術前估計的穿刺軸線上才有利于穿刺成功，下腰椎因生理彎曲較大，骨性穿刺點位置較深，椎弓根外展角度及頭尾角均較大，容易導致皮膚穿刺點定位不當，多數皮膚穿刺點容易偏內。本組1例腰5椎體骨折患者，術中穿刺點偏下且外展角度不夠，在調整中發現皮膚及腰背筋膜嚴重限制穿刺針位置的調整，自原皮膚穿刺點向外、上各移動1.5 cm重新穿刺后才完成手術，所以術者要區分、重視皮膚穿刺點和骨性穿刺點兩個概念。手術盡量行雙側椎弓根穿刺，可減少穿刺外展角度，最大限度的保證穿刺針位于椎體內，因為椎體中部壓縮最重且靜脈豐富，容易刺破終板或刺入靜脈竇，增加了骨水泥滲漏的機會，穿刺成功后注入骨水泥并根據骨水泥分布情況適當推進后退出穿刺針，本組2例出現少量骨水泥滲漏，無不良反應。手術在DSA監視下完成，DSA圖像清晰度高，術者受輻射少，由專業人員操作較C型臂X線機監視可靠，術中要根據傷椎在矢狀面、冠狀面上的角度來調整射線投射角度，只有射線球管垂直投射傷椎才能真實的反映椎體的方向和位置，不能簡單的垂直軀體進行照射，否則不能反應椎弓根及椎體的真實情況容易導致穿刺失敗。新興的導航技術可能更有利于穿刺成功，但設備昂貴難以推廣，而且不能忽視對基本操作及局部解剖的深刻認識，而一味追求高新設備。

3.2 骨水泥注射量與術后療效間的關系 PVP的治療原理主要是通過注入骨水泥使椎體的細微骨折得到固定，恢復脊柱的穩定性從而緩解疼痛［3］。由于椎體骨折的程度、椎體大小均不同，無法確定量化標準，目前認為PVP術后療效與骨水泥注入量不成正比［4］，骨水泥注入量過大滲漏風險必定增加。生物力學研究表明注入2 ml骨水泥即可恢復椎體強度［5］。Kallmes等［6］將骨水泥充填劑量大于3 ml作為高劑量組，少于3 ml的作為低劑量組，發現2組治療結果之間無差異，認為過多的骨水泥充填不能提高臨床治療效果，而只能引起骨水泥滲漏機會增多。本組12例患者椎體壓縮程度重、病史較長導致傷椎內部腔隙變小，骨水泥推注阻力大，單椎體骨水泥使用量明顯低于常規手術用量，每個椎體注入2.0～3.5 ml骨水泥，平均2.5 ml，術中僅2例出現骨水泥滲漏，患者術后VAS評分明顯下降，癥狀明顯緩解，逐步恢復獨立生活能力。

3.3 椎體高度變化與術后療效間的關系 重度椎體壓縮骨折使椎體高度明顯下降導致脊柱后凸畸形。本組患者病史較長、壓縮程度重，給椎體高度的恢復造成困難。目前球囊擴張椎體后凸成形術在緩解疼痛的同時對改善脊柱后凸畸形具有較大的優勢，對于陳舊性重度壓縮骨折患者可能會限制其矯形能力［7］，重度OVCF病史多較長，局部韌帶組織多已攣縮，已無復位椎體的結構基礎和治療必要，即使球囊擴張顯著恢復椎體高度，取出球囊即刻注入骨水泥也很難維持椎體擴張，且在撐高椎體的過程中球囊壓力過大，可能會將終板撐裂反而引起骨水泥滲漏［8］。球囊擴張椎體后凸成形術操作相對繁瑣，手術時間較長，對老年虛弱的患者本身就是極大的考驗;所需套管針較粗，給穿刺操作帶來困難，在高度壓縮的椎體內很難達到理想的位置。本組12例患者采用PVP，術中發現與急性骨折不同，腹部懸空體位對骨折無明顯復位效果。Berlemann等［9］認為椎體高度的變化與術后癥狀改善無關。本研究術前、術后椎體高度及Cobb角變化無統計學意義，患者術后仍獲得了滿意的止痛效果進一步證實對于重度椎體壓縮骨折該理論仍適用。不過嚴重的脊柱后凸畸形導致局部力學環境改變，是否會引起其他的并發癥還需要長期的隨訪研究。

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054000 河北省邢臺市，邢臺醫學高等專科學校第二附屬醫院

2011-01-11)

·論著·