精索靜脈曲張術后精子主要參數變化的臨床觀察

馬征兵 李智勇

1.河南省安陽市婦幼保健院男性科(455000);2.河南省安陽市人民醫院泌尿外科

精索靜脈曲張通過多種機制影響精子的發生和發育,造成精子濃度、活率、正常形態率、精子前向運動百分率降低,是男性不育的常見原因之一[1,2]。目前,包括腹腔鏡在內的多種手術方法可以治療不同情況的精索靜脈曲張。資料表明,手術治療能夠提高精子動態與形態學參數[3,4]。然而,手術治療后精子主要參數的變化與隨訪時間的關系目前少有報道,本文對此進行了研究。

1 資料與方法

1.1 對象

選取 2007年 1月 ～2009年 6月在安陽市婦幼保健院男性科和安陽市人民醫院泌尿外科因男性不育就診、經體格檢查和彩色多普勒超聲檢查確診為精索靜脈曲張的患者 63例,均排除其他伴發因素和疾病,患者年齡 31.0±6.0歲,不育時間為 1～8年,包括原發不育和繼發不育者。其中靜脈曲張在左側 44例,右側 7例,雙側 12例;Ⅰ度 9例,Ⅱ度 30例,Ⅲ度 24例。

1.2 體檢診斷及分度標準

I度為外觀正常,局部觸不到,但 Valsalva試驗可觸及迂曲的精索靜脈;II度為外觀正常,正常立位即可觸及迂曲的精索靜脈;III度為正常立位在陰囊表面即可看見迂曲的精索靜脈,觸診可捫及軟性蚯蚓團狀腫塊。雙側精索靜脈曲張程度不等者以程度較重側為準。

1.3 方法

1.3.1 手術治療 63例精索靜脈曲張患者入院后擇期接受手術治療,其中 41例在連續硬膜外麻醉下經腹股溝行開放式腹膜后精索靜脈高位結扎術,22例在全麻或連續硬膜外麻醉下行腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術,手術步驟同參考文獻[5]。手術治療后未行男性不育癥的相關藥物治療或其它特殊治療。

1.3.2 精子動態與形態學檢查 所有患者術前做一次精液檢查,分別于手術治療后 6～9個月、＞9～12個月 、＞12～15個月來院復查精液 1次,記錄精子動態學和形態學主要參數,具體要求和操作步驟按文獻[6]進行。其中精子動態學主要參數(濃度、活率、活力分級)采用 WLJY一 9000型偉力彩色精子質量檢測系統檢測,精子形態學主要參數(正常形態精子百分率)采用人工方法：將精液滴片、制片后,行 Diff-Quik法染色,在光學顯微鏡油鏡(×1 000)下,每張片至少讀取 200個精子,計數正常形態及畸形精子數,最后取 2張片子結果的均數。

1.4 統計學處理

應用 SPSS11.5統計軟件進行分析,數據用均數±標準差(±s)表示,采用方差齊的配對樣本t檢驗。

2 結果

63例精索靜脈曲張患者經腹腔鏡手術或開放手術治療后的 6～9個月、＞9～12個月、＞12～15個月復查精子的動態學與形態學主要參數,包括精子濃度、活率、前向運動百分率、正常形態百分率,較手術前相比均得到提高(P＜0.05)。術后 ＞9～12個月與＞6～9個月相比較,上述參數差異有統計學意義(P＜0.05);術后 ＞12～15個月與 ＞9～12個月相比較,上述參數差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表 1。

表1 術前及術后各時段精子主要參數比較(±s)

表1 術前及術后各時段精子主要參數比較(±s)

▲與術前比較 P＜0.05 △與術后 6～9個月比較 P＜0.05

時間(月) 精子濃度(×106/m1)精子存活率(%)精子前向運動百分率(%)精子正常形態率(%)手術前 18.3±10.1 37.9±10.8 26.6±9.4 8.0±4.2術后 6～9 32.4±8.8▲ 40.3±12.7▲ 38.0±11.9▲ 9.9±3.8▲術后 ＞9～12 49.4±11.2▲△ 55.3±9.5▲△ 38.7±13.6▲△ 13.7±5.6▲△術后 ＞12～15 50.1±12.5▲ 52.1±12.0▲ 38.4±12.5▲ 12.9±4.8▲

3 討論

精索靜脈曲張導致睪丸生精功能異常并引起精子動態與形態學主要參數改變的機制較為復雜,可能涉及性激素水平異常[2]、睪丸組織病理學改變[7]等因素。手術行精索靜脈高位結扎術后,精索靜脈曲張的病因被去除,精子動態與形態學等主要參數能夠得到提高[3,4]。然而,也有研究表明手術治療精索靜脈曲張后,精子的上述主要參數并未得到改變[8,9]。

臨床實踐中,筆者將精液檢查異常、經檢查確診有精索靜脈曲張的男性不育患者共 63例納入研究對象。根據患者病情,結合患者經濟條件和要求,分別采用了腹腔鏡下和開放式精索靜脈高位結扎兩種手術治療方法。由于精子的發生周期大約為 74d[10],同時考慮到影響精子發生和發育的因素眾多,因此設計精液復查時間至少超過 1個生精周期,即囑患者在術后 6～9個月、＞9～12個月、＞12～15個月復查精液,期間配偶若妊娠仍然來院復查。記錄資料顯示63例患者成功進行了精索靜脈高位結扎術并按時完成了精液復查,術后體檢無并發癥及精索靜脈曲張復發。數據統計表明,患者術后 6～9個月、＞9～12個月、＞12～15個月 3個不同時期精子主要參數,包括精子濃度、活率、前向運動百分率、正常形態率等,與術前相比均有提高(P＜0.05),表明實施精索靜脈高位結扎術能夠改善精液質量,提高精子濃度、活率、前向運動百分率和正常形態率。此外,數據統計顯示,術后 ＞9～12個月與 ＞6～9個月比較,精子上述參數差異有統計學意義(P＜0.05),術后 ＞12～15個月與＞9～12個月比較,精子上述參數差異無統計學意義(P＞0.05),表明精索靜脈曲張術后 12個月以內,精子濃度、活率、前向運動百分率和正常形態率隨著時間推移逐漸改善,在實施精索靜脈曲張術 12個月以后,精子的上述主要參數未再發生改變。分析原因可能在于精索靜脈曲張僅是影響精子發生和發育的因素之一,其它因素諸如患者的職業、生活嗜好、既往病史等也是影響精液質量的重要因素。另有作者報道精索靜脈曲張術后配合相關藥物治療較單純手術治療能更明顯改善精液質量和提高配偶妊娠率[11],提示在精索靜脈曲張術后復查精液、了解精子參數改善情況時,結合每一位患者的實際情況,評估患者的愈后,不能過久地等待患者精液質量的提高,必要時囑患者術后即同時服用相關藥物,以便在短時間內更有效地提高精子參數,減少患者就診時間。

總之,實施精索靜脈高位結扎術能夠提高精子濃度、活率、前向運動百分率、正常形態率等參數,但提高程度有限,術后隨訪時間也不宜太長,本文結果表明可隨訪至少 15個月左右。若配偶仍未妊娠,要考慮是否存在影響精液質量的其它因素,必要時應及時配合其它治療方法,如囑患者服用相關藥物、實施夫精人工授精或考慮體外受精 -胚胎移植等人類輔助生殖技術。

1 閆濤,俞建軍,徐月敏.精索靜脈曲張致男性不育的研究進展[J].現代泌尿外科雜志,2010,15(4)：324-327.

2 許苑,徐慶陽,楊本海,等.精索靜脈曲張程度對性激素和精液參數的影響[J].生殖與避孕,2007,27(11)：740-742.

3 Agarwal A,Deepinder F,Cocuzza M,etal.Efficacy of varicocelectomy in improving semen parameters：new meta-analytical approach[J].Urology,2007,70(3)：532-538.

4 Pasqualotto FF,Sobreiro BP,Hallak J,et al.Induction of spermatogenesis in azoospermic men after varicocelectomy repair：an update[J].Fertil Steril,2006,85(3)：635-639.

5 王祝遷,竇箐,孫云,等.兩種手術方法治療精索靜脈曲張研究[J].新疆醫科大學學報,2010,33(3)：290-291.

6 世界衛生組織編.WHO人類精液及精子 -宮頸粘液相互作用實驗室檢驗手冊[M].第 4版.北京：人民衛生出版社,2001：5-64.

7 薛寧,崔明玉.精索靜脈曲張不育癥的病理觀察及免疫組化研究[J].中國計劃生育學雜志,2006,14(8)：482-484.

8 Shamsa A,Mohammadi L,AbolbashariM,et al.Comparison of open and laparoscopic varicocelectomies in terms of operative time,sperm parameters,and complications[J].Urol J,2009,6(3)：170-175.

9 Shamsa A,Nademi M,Aqaee M,et al.Complicationsand the effectof varicocelectomy on semen analysis,fertility,early ejaculation and spontaneous abortion[J].Saudi JKidney Dis Transpl,2010,21(6)：1100-1105.

10 Falcone T,Hurd WW.臨床生殖醫學與手術[M].喬杰譯.北京：北京大學醫學出版社,2010：83-85.

11 王世鋒,劉淑花,韓紅偉,等.精索靜脈曲張并發不育癥治療方法的比較研究[J].中國計劃生育學雜志,2008,16(5)：296-298.