不同方式終止 14～24周妊娠的效果探討

曾成英 肖小敏 郭遂群 張淑婷

1.南方醫科大學第三附屬醫院(廣州,510630);2.暨南大學醫學院附屬第一醫院;3.廣東省廣州市計劃生育服務所

妊娠中期由于子宮受大量孕激素的作用,處于不敏感狀態,引產手術難度較大,并發癥多。世界衛生組織(WHO)和皇家婦產科學會(RCOG)推薦使用米非司酮聯合米索前列醇引產,并指出引產后不必常規行清宮術,給有需要的引產孕婦提供鎮痛藥物[1]。目前國內較常用的方法有：米非司酮配伍米索前列醇、米非司酮聯合羊膜腔內依沙吖啶注射、羊膜腔內依沙吖啶注射,后兩種方法均為侵入性操作,有引產時間長、胎盤殘留率高等缺點。筆者于 2008年 12月 ～2010年12月對終止 14～24周妊娠引產方法進行了前瞻性對照研究,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇 2008年 12月 ～2010年 12月妊娠 14～24周孕婦因社會因素或醫學因素于本院要求終止妊娠的 117例為觀察對象,所有孕婦經檢查均無藥物禁忌證和過敏史,排除內科合并癥,瘢痕子宮等。隨機分為 3組：A組采用米非司酮聯合米索前列醇引產,40例;B組采用羊膜腔內依沙吖啶注射聯合米非司酮引產,39例;C組采用羊膜腔內依沙吖啶注射引產,38例。

1.2 方法

1.2.1 藥物 米非司酮(北京紫竹藥業有限公司產品)25mg/片;米索前列醇片(北京紫竹藥業有限公司產品)0.2mg/片;依沙吖啶(江蘇天禾藥業有限公司產品)50mg/支;布洛芬(中美天津史克制藥有限公司產品)300mg/片。

1.2.2 用藥方法 A組：第 1天口服米非司酮 100mg,間隔 6h口服米非司酮 100mg,第 3天入院后陰道置米索前列醇 0.4mg,3h后陰道再置 0.4mg米索前列醇,直至出現規律宮縮,最多不超過 4次。B組：入院前 24h口服米非司酮 100mg,6h后重復 1次,首次服藥 24h后入院經腹壁向羊膜腔內注射依沙吖啶100mg,服藥前后 2h均禁食。C組：入院后經腹壁向羊膜腔內注射依沙吖啶 100mg。根據婦女自覺疼痛程度按需給予布洛芬 300mg鎮痛。

1.3 觀察指標及效果評定標準

①宮縮發動時間：引產藥使用(A組是指首次用米索前列醇,B、C組是指注入依沙吖啶)至規律宮縮開始時間。②產程：從規律宮縮開始出現至胎兒娩出的時間。③產后出血量：產后 24h陰道流血量,用容積法及稱重法計算。④引產成功：胎兒、胎盤娩出,無或部分胎盤殘留(A組用米索前列醇后 48h,B、C注入依沙吖啶后 72h內)。⑤清宮標準：有明顯胎盤、胎膜殘留者;胎兒娩出 30m in后胎盤仍未娩出者。⑥產程中疼痛程度的評價：鎮痛藥使用率。⑦藥物不良反應及其他并發癥。

1.4 統計方法

使用 SPSS13.0統計軟件包進行統計運算,計量資料采用 F檢驗,計數資料采用 χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般情況

3組孕婦年齡、孕產次、妊娠時間差異無統計學意義(P＞0.05)。見表 1。

表 1 3組對象一般情況比較

2.2 引產效果

A組與其他兩組比較,宮縮發動時間及產程短、產后出血量少、鎮痛藥的使用率及清宮率低,差異有統計學意義(P＜0.05);B組與 C組比較,宮縮發動時間短及產程、清宮率低,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表 2。

表 2 3組對象引產效果比較

2.3 副反應及并發癥

A組有 1例出現惡心、無嘔吐,1例腹瀉,1例手掌心瘙癢;B組有 1例出現惡心、嘔吐。均未予特殊處理,持續 1～2h后自行消失。C組有 1例宮頸裂傷,117例中無一例出現感染、軟產道裂傷、子宮破裂等嚴重并發癥。

3 討論

中期妊娠引產無論應用哪一種方法,都是有效宮縮、宮頸軟化、宮口擴張的綜合結果。臨床上常用引產時間、引產后出血量、引產成功率、受術者疼痛程度、胎盤殘留及清宮率等評價引產方法的優劣。

本研究中 A組的宮縮發動時間與產程分別為 2.85±1.02h,6.85±3.02h,與趙旭等[2]的研究結果相符,明顯短于 B、C兩組(P＜0.05)。米非司酮口服后藥物吸收迅速,2h達高峰,能使宮頸膠原合成減弱,分解增強,促使宮頸成熟、軟化和擴張,增加子宮平滑肌對前列腺素的敏感性,還可引起蛻膜組織變性,發生內源性前列腺素的釋放,進一步促進宮頸軟化,誘發并加強宮縮[3]。米索前列醇是合成前列腺素 E1的衍生物,陰道給藥 21m in宮腔內壓力開始增加,致宮頸結締組織釋放多種蛋白酶,導致膠原纖維降低使宮頸軟化,同時引起子宮收縮而啟動分娩。兩者配伍引產發揮協同作用。在宮頸軟化的基礎上宮縮發動后宮頸易于擴張,可明顯提高引產效果,縮短胎兒娩出時間。依沙吖啶主要作用于胎盤蛻膜組織及滋養層細胞,使其變性壞死,當蛻膜壞死時釋放大量磷酸酶,產生前列腺素 E3,引起子宮收縮而致流產,但無軟化宮頸的作用[3]。依沙吖啶引產多在 24h宮縮發動,48h流產。當在使用米非司酮促宮頸成熟、軟化的基礎上,注射依沙吖啶,使宮縮與宮頸擴張相互協調,使宮縮發動時間提前,產程縮短,故 B組宮縮發動時間及產程明顯短于 C組(P＜0.05)。

本研究結果顯示 A組產后 24h出血量少于其他兩組(P＜0.05),清宮率 A組低于其他兩組(P＜0.05),B組清宮率低于 C組(P＜0.05);可能為米非司酮配伍米索前列醇引產協同作用引發的宮縮類似足月分娩,宮縮協調,胎盤胎膜排出完整。而依沙吖啶引產引起蛻膜變性壞死容易導致胎盤殘留,持續強烈的宮縮作用于未成熟的宮頸不僅可引起宮縮乏力、產程延長,還可造成胎盤胎膜殘留、出血增多,從而增加清宮率。但各組引產成功率沒見差異。

本研究采用口服米非司酮 200mg,分次服用,減少了胃腸道反應,僅有 1例服用后出現惡心,未經處理自行緩解。米索前列醇口服后常有惡心、腹瀉等不適,而陰道用藥減少了胃腸道反應,吸收緩和且作用時間長,用藥期間宮縮張力持續存在,并可減少追加用藥次數,如宮縮過強還可以立即從陰道將剩余藥片清出,更安全、更有效。副作用呈劑量依賴性,本研究中副作用輕微,未出現一例嚴重并發癥。

布洛芬為非甾體類抗炎鎮痛藥,其可抑制花生四烯酸代謝為前列腺素,臨床上應用于痛經治療取得良好的效果。以往國內較少應用于引、流產,但是國外有多中心研究表明其應用并不干擾米非司酮、米索前列醇促宮頸成熟、子宮收縮及妊娠物娩出的時間[1,4,5]。本研究中產程與文獻報道相符,可見布洛芬的應用并沒有影響產程。Simth等[6]的研究中表明產程長者腹痛明顯,本研究中 C組的產程與 A、B組比較顯著延長,故腹痛明顯,鎮痛藥的使用率高(P＜0.05)。

本研究顯示,米非司酮配伍米索前列醇引產,胎盤胎膜殘留率、需清宮率低。程利南等[7]的研究顯示即使藥物流產完全后有絨毛殘留,也不一定都會發生大出血,因為藥物流產后殘留絨毛有一個逐步排出的過程,如果因極少的出血幾率(0.55%),而對所有藥物流產完全者常規清宮似乎不妥,常規清宮術可能增加絕大多數藥物流產者的痛苦,使藥物流產失去非侵入性方法的優越性。此外,對于清宮可能導致的一系列并發癥,尚待進一步觀察研究。因此筆者認為,米非司酮配合米索前列醇引產不需常規清宮。當然,出現陰道流血時間延長時需及時隨診,對沒有隨診條件的對象為避免出血多及感染可選擇清宮。

綜上所述,米非司酮配伍米索前列醇應用于 14～24周妊娠引產,是一種非侵入性的引產途徑,方法簡單安全,引產后不需常規清宮,是一種安全、有效的引產方法,優于米非司酮聯合依沙吖啶及傳統的依沙吖啶引產。但國內外均有米索前列醇引起子宮破裂、過敏性休克的報道,應用過程中要嚴密觀察,且必須在有搶救條件的正規醫療機構進行。隨著妊娠時間的增加(尤其是 ＞24周者),米索前列醇的劑量應相應地減少,其最適宜劑量仍需多中心大樣本量的研究。米非司酮聯合依沙吖啶引產效果優于單用依沙吖啶引產,對于產程中的鎮痛處理、清宮指征等仍需在以后的工作中繼續觀察。

1 Gemzell-Danielsson K,Lalitkumar S.Second trimester Medical abortion with mifepristone-misoprostol and misoprostol alone：a review of methods and management[J].Reproductive Health Matters,2008：162-172.

2 趙旭,呂玉人.3種不同終止中期妊娠方法的臨床效果研究[J].中國計劃生育學雜志,2007,15(5)：298-300.

3 李虹,聶敦利.米非司酮配伍依沙吖啶用于中期病理妊娠引產臨床觀察[J].實用婦產科雜志,2005,21(4)：241.

4 Fiala C,Swahn ML,Stephansson O,et al.The effect of non-steroidal anti-inflammatory drugsonmedicalabortion withmifepristone andm isoprostol at 13-22 weeksgestation[J].Hum Reprod,2005,20：3072-3077.

5 Li CF,WongCY,Chan YM,etal.A study of co-treatment ofnonsteroidal anti-inflammatory drugs(NSAIDs)withmisoprostol for cervicalprim ing before suction termination of first trimester pregnancy[J].Contraception,2003,67,101-105.

6 Smith GM,Stubblefield PG,Chirchirillo L,et al.Pain of first-trimester abortion：its quantification and relations with other variables[J].Am JObstet Gynecol,1979,133：489-498.

7 程利南,吳愉,金勤,等.米非司酮配伍米索前列醇終止 10～16周妊娠的臨床多中心隨機比較性研究[J].中華婦產科雜志,1999,34(5)：268-271.