2000—2009年我院抗感染藥物利用動(dòng)態(tài)分析

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院藥劑科，山東 濟(jì)南 250021)

山東省立醫(yī)院為省級(jí)綜合性三級(jí)甲等醫(yī)療集團(tuán)，其用藥結(jié)構(gòu)、使用品種及臨床應(yīng)用在全省具有一定的代表性。抗感染藥物在臨床藥品應(yīng)用中一直占有重要地位。為促進(jìn)抗感染藥物合理使用和科學(xué)監(jiān)管，為醫(yī)院合理用藥管理提供理論依據(jù)，筆者調(diào)查分析了本院2000年至2009年抗感染藥物利用情況，并對(duì)應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展走向進(jìn)行了10年動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估，剖析了臨床用藥存在的問題，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

以我院藥品倉庫“藥品計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)”2000年至2009年各年度1月1日至12月31日抗感染藥物的有效發(fā)放記錄作為原始資料，對(duì)各年度出庫藥品名稱、劑量、規(guī)格、出庫數(shù)量、消耗金額等進(jìn)行詳細(xì)統(tǒng)計(jì)并匯總分析。限定日劑量(Defined daily dose，DDD值)主要依據(jù)醫(yī)院臨床實(shí)際常規(guī)成人每日用藥劑量，并參考世界衛(wèi)生組織(WHO)的《ATC分類索引(1992年)》及2005年版《臨床用藥須知(二部)》、第16版《新編藥物學(xué)》以及藥品說明書中的規(guī)定劑量。用藥頻度(DDDs)以DDD值為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算[1]。即某藥年度消耗總量/該藥的DDD值，亦為用藥治療人數(shù)/次數(shù)(亦可理解為治療天數(shù))。同一品種不同規(guī)格、不同廠家均折算成g求和成為該藥的總消耗量;同種化學(xué)成分劑型、不同的口服藥物亦合并計(jì)算總單劑消耗量;同一品種不同給藥途徑則分別計(jì)算。排序比為金額位序除以DDDs位序。

2 結(jié)果

2.1 消耗結(jié)構(gòu)

2000年至2009年期間，我院使用的抗感染藥物共計(jì)分9大類，其中其他抗生素包括林可胺類、磷霉素類、糖肽類、酰胺醇類及四環(huán)素類，其他抗菌藥物包括硝咪唑類、磺胺類、植物抗菌藥、抗結(jié)核病藥、消殺制劑及其他專科用藥。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見圖1、圖2和表1。

圖1 各年度抗感染藥物占西藥銷售總金額比例分布

圖2 各類抗感染藥物10年用藥動(dòng)態(tài)趨勢(shì)

表1 各年度抗感染藥物占藥品總金額的比例(%)

可見，雖然西藥銷售總金額10年中逐年遞增，但抗感染藥物所占比例逐年下降。分析原因可能是藥物品種逐年增多，臨床應(yīng)用日益廣泛;隨著醫(yī)院的發(fā)展及業(yè)務(wù)診療量不斷上升，醫(yī)院總用藥量逐步增長(zhǎng);受國家藥物政策的影響，各個(gè)層面藥品監(jiān)管力度的加強(qiáng)，以及藥品招標(biāo)及價(jià)格的調(diào)控，特別是抗菌藥物降價(jià)幅度相對(duì)較大，使其所占比例逐年下降。10年中品種結(jié)構(gòu)百分比沒有明顯變化，但2001年氨基苷類、喹諾酮類，2003年大環(huán)內(nèi)酯類和抗真菌藥及2005年頭孢菌素類分別出現(xiàn)品種峰值;2004年有明顯變化的是其他抗菌藥物，主要體現(xiàn)在硝咪唑類和抗感染植物藥以及其他抗感染輔助用藥的新品種、新劑型的應(yīng)用。另外，外用抗菌藥物特別是新型皮膚用藥和滴眼劑近些年不斷問世，臨床需求亦有所增加。頭孢菌素類10年中臨床應(yīng)用領(lǐng)先且穩(wěn)中趨升，其他主要類別品種變化不明顯。2003年大環(huán)內(nèi)酯類銷售拉升達(dá)高峰后趨降至平穩(wěn)，喹諾酮類亦略有下降走勢(shì)。總體上，抗感染藥物占總藥品銷售比例目前已降至較合理水平。

2.2 銷售金額前20位的抗感染藥物DDDs排序

由表2可見，各年度銷售金額前20位的抗菌藥物品種中，頭孢菌素類所占比例最高，并且10年中有6年DDDs位居第一。連年銷售領(lǐng)先的是阿奇霉素、頭孢哌酮舒巴坦及頭孢米諾等，前些年臨床應(yīng)用較多的藥物，如頭孢曲松、頭孢噻肟、氨芐西林舒巴坦及阿奇霉素等，近年呈下降趨勢(shì)，其治療地位逐漸被頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、美洛西林舒巴坦及頭孢米諾等藥物取代;左氧氟沙星注射劑的應(yīng)用在10年中呈峰狀，2008年和2009年趨于下降。銷售金額排序前20位的藥物DDDs居前20位的比例趨勢(shì)在2003年出現(xiàn)折點(diǎn)，2004年至2009年DDDs排前20位的藥品占銷售金額前20位的藥品比例均較少且趨平穩(wěn)。

表2 抗菌藥物銷售金額前20位的藥品及其DDDs排序(藥名/DDDs序號(hào))

2.3 銷售金額及排序比

排序比反映用藥金額與使用頻度的同步性，接近1的藥品同步性好，一般表明價(jià)格適中，費(fèi)用合理，臨床使用較規(guī)范。從表2序號(hào)數(shù)據(jù)分析可見，銷售前20位的藥品DDDs排序前20位的有116個(gè)，占58%。排序比等于1或接近1的藥物較少，代表藥物如2002年依諾沙星、2005年至2007年頭孢曲松、2008年阿奇霉素、2009年左氧氟沙星針等，表明這些藥物的金額與用藥人/次同步;排序比小于1的藥品比例較高，占79%，表明多數(shù)藥物用藥人/次偏少，價(jià)格較高，日均藥費(fèi)偏高。排序比大于1的藥品是用藥頻次高、多數(shù)價(jià)格低或日均費(fèi)用低、患者易于接受或診療必須的，如口服阿莫西林、羅紅霉素及拉米夫定等，一般門診應(yīng)用較多，這類藥物所占比例相對(duì)較低。DDDs排序前20位的藥品在我院使用頻次高，臨床應(yīng)用廣泛，均療效肯定且價(jià)位適中，并經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用受到醫(yī)患認(rèn)可。該類藥品多為一線抗感染藥物，主要應(yīng)用于門診就診患者。如青霉素、羅紅霉素、阿莫西林(口服)、琥乙紅霉素、阿奇霉素(口服)、左氧氟沙星(口服)、黃連素等。

3 討論

從統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，全院購藥總金額逐年上升，而抗感染藥物應(yīng)用相對(duì)下降。這一方面體現(xiàn)在國家藥物政策的宏觀調(diào)控特別是對(duì)藥品價(jià)格的控制，以及對(duì)藥品質(zhì)量和使用監(jiān)管力度的加強(qiáng)，使臨床整體用藥逐步規(guī)范。我國《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》)、“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)”以及“細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)”的建立，對(duì)于加強(qiáng)抗菌藥物監(jiān)管、促進(jìn)合理用藥、提高我國抗菌藥物臨床應(yīng)用水平具有重要指導(dǎo)和促進(jìn)作用。另外，醫(yī)院用藥品種結(jié)構(gòu)不斷調(diào)整擴(kuò)展，新品種的不斷引進(jìn)，為臨床抗感染治療提供了多種有效選擇;而大眾對(duì)醫(yī)療保健方面的投入不斷增加，使感染性疾病相對(duì)其他疾病構(gòu)成比例有所降低。總體上看，我院在抗菌藥物管理和總量控制上取得一定成效，但與上海等其他地區(qū)抗感染藥物應(yīng)用情況相比較還有差距。

各類抗感染藥物10年用藥動(dòng)態(tài)曲線提示了抗感染藥物應(yīng)用的3個(gè)發(fā)展趨勢(shì):占應(yīng)用主導(dǎo)和首要地位是頭孢菌素類;青霉素類、喹諾酮類及大環(huán)內(nèi)酯類為第2個(gè)發(fā)展走向，其中青霉素類穩(wěn)中稍升，喹諾酮類穩(wěn)中稍降，但大環(huán)內(nèi)酯類的消耗曾受市場(chǎng)和價(jià)格因素影響較大，現(xiàn)已趨平穩(wěn);以氨基苷類、抗真菌藥及抗病毒藥為主線的一個(gè)較低市場(chǎng)份額，須根據(jù)臨床指征按需使用，氨基苷類藥物如奈替米星、依替米星已擺脫市場(chǎng)因素，其應(yīng)用已根據(jù)臨床抗感染聯(lián)合用藥的實(shí)際需要逐漸走向規(guī)范和穩(wěn)定。隨著臨床診療水平的發(fā)展及特殊致病菌的變異和耐藥，預(yù)計(jì)抗真菌藥和抗病毒藥在結(jié)構(gòu)上會(huì)有增加。

銷售金額排序前3位藥品結(jié)構(gòu)分析表明，阿奇霉素、頭孢曲松、氨芐西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星注射劑、克林霉素注射劑、頭孢米諾、美洛西林舒巴坦位居領(lǐng)先，提示其抗感染療效肯定，頗受臨床醫(yī)生認(rèn)可，臨床用量大。DDDs排序結(jié)果顯示，銷售金額前20位的抗感染藥物在DDDs排序前幾位的一般是抗菌作用及臨床療效肯定、價(jià)格合理的品種，這些藥物用藥人/次居醫(yī)院用藥前列。有些藥物用藥金額高而DDDs居后，說明該藥單價(jià)較高，且序號(hào)比都遠(yuǎn)小于1，提示臨床過多應(yīng)用會(huì)加重患者負(fù)擔(dān)。以下幾點(diǎn)值得注意:

1)阿奇霉素首選用于非典型微生物所致呼吸道感染療效肯定，但應(yīng)避免大量長(zhǎng)期用藥，避免因長(zhǎng)期使用而產(chǎn)生的體內(nèi)蓄積導(dǎo)致肝中毒等不良反應(yīng)發(fā)生。我院臨床用藥調(diào)查表明，2001年至2003年存在將該藥作為術(shù)前預(yù)防用藥這種不合理應(yīng)用現(xiàn)象，使其使用量大幅攀升，近幾年才得以好轉(zhuǎn);DDDs分析可見，其序號(hào)比2007年為0.82、2008年為1，用藥金額與DDDs表現(xiàn)出很好的同步性。由于受市場(chǎng)因素的影響，2009年用藥格局有新的變化，阿奇霉素注射劑使用金額和用藥人/次明顯減少。

2)頭孢哌酮舒巴坦為廣譜強(qiáng)效抗菌藥物，對(duì)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌有良好的抗菌活性，可作為中重度感染首選。2003年后該藥在我院手術(shù)科室廣泛應(yīng)用，使其份額居先，到2009年末我院監(jiān)測(cè)其對(duì)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌耐藥率為19%～24%，遠(yuǎn)高于2003年前，提示臨床應(yīng)適度合理應(yīng)用。由于近年β－內(nèi)酰胺類抗生素的細(xì)菌耐藥率不斷增加，特殊耐藥菌已成為臨床感染治療難點(diǎn)，使得含酶抑制劑的復(fù)合第3代頭孢菌素和復(fù)合青霉素類藥物的臨床應(yīng)用量呈增加趨勢(shì)。根據(jù)《指導(dǎo)原則》中抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定，這類藥物多屬于“限制使用”，提示要注意此類藥物的合理應(yīng)用，嚴(yán)格控制用藥指征，減緩其耐藥性的發(fā)生[2]。

3)以左氧氟沙星注射劑為代表的新喹喏酮類藥物，在治療社區(qū)獲得性肺炎最有效藥物中具有優(yōu)勢(shì)，且無明顯交叉耐藥現(xiàn)象，與β－內(nèi)酰胺類相比，其優(yōu)勢(shì)為不用做皮膚過敏試驗(yàn)，并具有較好的藥代動(dòng)力學(xué)特性，使其在成人患者中應(yīng)用較頻繁。2003年至2007年，左氧氟沙星注射劑的消耗金額占抗感染藥物較大份額，但由于藥品降價(jià)因素使其近2年總金額下降，但用藥數(shù)量近8年均穩(wěn)居抗感染藥物前10位，列注射用抗感染藥物之首，臨床需求大，且范圍廣。但因安全性及耐藥性等問題，衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布“關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知”，要求嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用。

4)頭孢米諾為頭霉素衍生物，作用與第3代頭孢菌素相近，因其具有較好的抗厭氧菌作用和較強(qiáng)抗β－內(nèi)酰胺酶的特點(diǎn)，近幾年臨床用量迅速增加。雖然其價(jià)位較高，仍后來居上，對(duì)其進(jìn)行用藥監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)不乏手術(shù)預(yù)防用藥。加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理，限制第3代頭孢菌素的預(yù)防用藥，對(duì)于遏制耐藥菌增長(zhǎng)有重要意義。因此應(yīng)根據(jù)“限制使用”的原則應(yīng)用頭孢米諾。

5)其他方面，如抗病毒藥拉米夫定和阿德福韋，主要用于慢性乙型病毒性肝炎治療，多數(shù)為門診用藥。其DDDs排序列前的比率高于其他抗感染藥物，且DDDs序位10年中略有上升，表明這類治療乙型病毒性肝炎的專科用藥人/次偏高，日均費(fèi)用低，提示乙型病毒性肝炎患者應(yīng)用此類藥物時(shí)間長(zhǎng)，有些是常年必用。隨著我國醫(yī)療水平提高，患者生活水平和保健意識(shí)的增強(qiáng)，使用藥人群也在遞增，因此須注意該類藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。另外，克林霉素、奧硝唑注射劑等藥物應(yīng)用量偏高、使用范圍偏廣，應(yīng)注意掌握正確的用藥指征。如針對(duì)β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染;對(duì)于抗口腔、闌尾和婦科手術(shù)中的厭氧菌，可聯(lián)合此類給藥，但奧硝唑一般不作為首選。同時(shí)根據(jù)抗菌藥物分級(jí)管理制度，對(duì)于“特殊使用”的抗菌藥物，如伏立康唑、替考拉寧等應(yīng)從嚴(yán)掌握。

[1]鄒 豪，邵元福，朱才娟，等.醫(yī)院藥品DDD數(shù)排序分析原理及以應(yīng)用[J]. 中國藥房，1996，7(5):215.

[2]何禮賢.非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌醫(yī)院感染、耐藥趨勢(shì)與抗菌治療[J].中國抗生素雜志，2004，29(2):65.