體外循環對血小板的影響及其與術后急性肺損傷的關系＊

(溫洲醫學院附屬第一醫院，浙江 溫州 325000)

體外循環(cardiopulmonary bypass，CPB)已普遍應用于心臟外科手術。既往認為，在外科手術過程中，血小板數量減少及血小板功能受損是導致體外循環術后出血的主要原因。許多研究表明，體外循環是一非生理過程，會帶來血小板數量減少及血小板功能受損，同時也會引起不同程度的肺損傷。體外循環對血小板的影響和急性肺損傷的相互關系如何，目前仍存在爭議。本研究通過對20例患者行體外循環前后不同時間的血小板計數(PLT)、血栓烷B2(TXB2)值的測定以及觀察肺功能改變，探討體外循環對血小板的影響及其與術后急性肺損傷的關系。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年12月至2010年6月擇期在體外循環下行心臟手術的住院患者20例。其中男11例，女9例;平均年齡39.6歲;體外循環持續時間平均109.36 min，主動脈阻斷時間平均71.54 min。所有患者行心臟手術前血常規及凝血酶原時間、纖維蛋白原含量等均在正常范圍內;排除感染病灶，無血小板疾患;術前48 h停用毛地黃類藥和利尿藥，兩周內未服用影響血小板的藥物。

1.2 體外循環和用藥情況

所有患者均用氣管內插管，體外循環使用德國StockertⅢ型體外循環機、愛德華膜式氧合器;控制鼻咽溫度31～32℃，體外循環時間控制在109.36 min;全身肝素化劑量體內3 mg/kg，預充液肝素量 20 mg/L，灌注流量 1.8～2.8 L/m2。體外循環結束時常規使用硫酸魚精蛋白中和肝素。分別于體外循環術后用烏司他丁注射液20萬U加入100 mL生理鹽水靜脈滴注，以及參麥注射液30 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，每日1次，連用14 d。

1.3 樣本采集

分別于肝素化前、肝素化后10 min、轉流30 min、體外循環停機時、術后24 h等時間點抽取動脈血液，采用日產SF3000型分析儀測定血小板計數;按相應藥盒要求，以放射免疫法測定血栓烷B2。術后即刻、2 h和6 h時抽取動脈血液行動脈血氣分析、肺動態順應性和氧合指數測定。

1.4 統計學處理

2 結果

各時相點體外循環中血小板計數、血栓烷B2的變化情況見表1?？梢?，血小板計數從肝素化后開始下降，體外循環停機時為最低值，術后24 h上升;血栓烷B2從肝素化后開始逐漸升高，體外循環停機時為最高值，術后24 h回落但仍高于術前。患者術后不同時間肺功能改變情況見表2。

表1 各時相點血小板計數、血栓烷B2檢測結果(± s，n=20)

表1 各時相點血小板計數、血栓烷B2檢測結果(± s，n=20)

注:與肝素化前比較，△P ＜0.05，▲P ＜0.01。

肝素化前肝素化后10 min轉流30 min停機時術后24 h 183.5 ± 26.3 152.6 ± 14.8△112.8 ± 21.4▲106.7 ± 17.8▲113.5 ± 17.3▲342.6 ±146.7 412.5 ±155.3△503.9 ±175.6▲853.9 ±278.1▲659.3 ±225.5▲

表2 患者術后不同時間肺功能改變情況( ± s，n=20)

表2 患者術后不同時間肺功能改變情況( ± s，n=20)

注:與術后即刻相比，□P ＜0.05，■P ＜0.01。

即刻2 h 6 h 22.51±7.56 24.27±8.72□26.65±8.12■176.35±60.23 151.46±51.28□112.32±46.67■28.45±4.02 27.15±5.24 28.57±2.86 399.28±121.43 375.25±125.34□351.68±134.56□2.88±1.33 2.48±1.21□2.02±1.56■

3 討論

隨著心胸外科的發展，體外循環已普遍應用于心臟外科。在體外循環期間由于血小板的損害而導致術后非外科性出血、急性肺損傷等并發癥已日漸受到重視[1]。

研究表明[2]，體外循環可造成血小板獲得性功能障礙，表現為血小板數量下降和血小板功能低下。本研究結果顯示，肝素化后血小板計數開始下降，轉流后下降到最低值，轉流后24 h時逐漸上升到正常值，說明體外循環有促進血小板損害的作用。體外循環中有多種因素可以導致血小板損害[3]:由于體外循環管道表面的生物相容性，血小板與管道表面接觸，使血小板被激活形成微栓，血小板數量降低;血氣直接接觸，血小板接觸空氣產生氣泡和渦流，使血小板的有形成分被破壞;血流切應力使血小板破壞加重;肝素、魚精蛋白的作用;低溫作用滾軸泵的機械擠壓作用。由于以上因素的綜合作用，導致了血小板數量減少和功能障礙。

血小板的損傷被激活后，產生花生四烯酸代謝，產生的血栓素A2，是最強的血小板聚集劑，但在血中不穩定，很快代謝為血栓烷B2。本研究結果顯示，血栓烷B2值隨著體外循環的進行不斷升高，停機時達到最大值，24 h呈回落趨勢但仍高于術前。說明血小板受到損傷并被激活，血小板膜破裂，釋放出活性物質。而且，隨著體外循環的進行，血小板的破壞增多，更多的血栓烷B2釋放入血，可引起動脈收縮，從而導致微循環缺血，造成急性肺損傷。

烏司他丁是能抑制多種酶活性的糖蛋白水解酶抑制劑，具有改善微循環、抑制炎癥介質過度釋放和組織灌注等作用[4]。參麥注射液有益氣固脫、養陰生津的功效，而肺損傷時陰津不足。烏司他丁和參麥注射液聯合應用，具有改善微循環、促進損傷組織恢復、調節細胞免疫、增強機體抗感染能力、降低肺動脈和肺血管阻力的能力[5－6]。有研究還表明，烏司他丁能使患者血漿白細胞介素6(IL－6)、白細胞介素8(IL－8)升高的幅度明顯降低，說明其能抑制炎癥細胞因子釋放，減輕炎癥反應，有利于防止肝臟缺血－再灌注損傷[7]。

本研究顯示，體外循環術后肺功能改變表現為肺順應性降低、氧合指數降低，表明體外循環術后氧合功能可能因肺局部微循環障礙和順應性改變等而受到不同程度的影響。本研究顯示，體外循環術后通氣功能一般無明顯障礙。血小板在肺內聚集，引起肺微循環障礙，加之白細胞釋放的炎性介質等，是引起急性肺損傷的病理基礎。體外循環時血小板被激活，血小板數迅速下降，并逐漸在肺內聚集，血小板聚集可釋放血栓素等介質而造成肺損傷[8]。體外循環時沉積在肺毛細血管中的血小板可引起內皮細胞損傷，并通過分泌細胞毒素引起肺組織水腫。血栓烷B2是在分子水平反映血小板激活程度的敏感指標，其變化趨勢與肺功能改變的觀察指標有相關性。但在體外循環中血小板對肺損傷的病理生理機制較復雜，能否以血栓烷B2測定值來預測可能導致急性肺損傷的嚴重程度，或使用血小板保護劑來減輕肺損傷的程度，尚有待進一步研究。

[1]梁慶旋.體外循環對血小板的影響因素及血小板保護措施研究進展[J].中國現代醫藥雜志，2008，10(1):113－116.

[2]蘆慧霞，楊天琴，王玉華，等.體外循環圍手術期凝血功能及血小板數量變化的臨床觀察[J].東南大學學報(醫學版)，2007，26(5):360－362.

[3]Gupta SD，Pal S，Goswami A.A Comparative Study to Determine the Effect of Intravenous Magnesium on Postoperative Bleeding after on Pump CABG in Patients Receiving Pre－Operative[J].AspirinIndian J Anaesth，2009，53(2):197－203.

[4]秦開秀，簡華剛.烏司他丁對急性肺損傷的保護作用[J].中國藥業，2006，15(2):21－22.

[5]陸志熊，洪 遠，姚 瑜，等.烏司他丁治療創傷后多器官功能障礙綜合征療效評價[J].中華急診醫學雜志，2003，12(9):628－629.

[6]黃增峰，黃學仄，梅慧奇，等.聯合參麥注射液和復方丹參注射液治療休克的臨床觀察[J].中國中西醫結合急救雜志，2002，9(2):89－91.

[7]李祖能，黃定蒙.圍手術期應用烏司他丁對肝葉切除術患者血漿TXA2/PGI2平衡和炎癥細胞因子的影響[J].中國藥業，2010，19(11):9－10.

[8]Zhang R，Wang Z，Wang H，et al.Effective pulmonary artery perfusion mode during cardiopulmonary bypass[J].Heart Surg Forum，2011，114(1):E18－21.