經不同給藥途徑治療癌痛的臨床觀察及護理干預

(江蘇省南通市腫瘤醫院內科,江蘇南通,226361)

國際疼痛協會(IASP)對疼痛的定義為:疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受,伴隨著現存的或潛在的組織損傷[1]。癌性疼痛則是由于癌癥本身或其診斷和治療所引起的疼痛。對于接受積極抗癌治療的患者而言,鎮痛治療的目的是讓患者能夠經受住抗癌治療所必須接受的診療措施。對于晚期癌癥患者,鎮痛治療的目的是充分緩解疼痛,改善生活質量。現將2008年9月～2009年12月本院化療科327例癌痛患者分別使用嗎啡控緩釋片及芬太尼貼劑兩種不同給藥途徑治療癌痛的鎮痛效果、生存質量變化、不良反應及護理干預報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者均經病理組織學和/或細胞學檢查證實,治療前經疼痛強度(PI)評分均達中重度疼痛標準。其中男218例,女109例;年齡25～82歲,平均56.4歲。

1.2 治療方法

嗎啡類控緩釋片經口給藥,劑量有10 mg和30mg兩種規格,鎮痛作用時間為12 h。應用嗎啡類控緩釋片的患者根據醫囑初始劑量從10 mg開始,每12h評定療效1次,觀察疼痛無明顯緩解即按10 mg劑量遞增直至達到預定療效或出現不良反應不能耐受。芬太尼貼劑經皮給藥,鎮痛作用時間為72 h,劑量有2.5mg及4.2mg兩種規格。應用芬太尼貼劑的患者初始劑量從2.5 mg/72 h開始,在第4天按需每次加量以2.5 mg/72 h,直到預定療效或不良反應不能耐受。因芬太尼貼劑6 h后始起止痛作用,故在首次使用芬太尼貼劑開始的6h內按需使用鹽酸嗎啡控制疼痛。

1.3 療效評價標準

生活質量評定按Karnofsky[2]評分。PI采用0～10數字疼痛強度分級法(NRS)[3]記錄:0為無疼,1～3為輕度疼痛,4～6為中度疼痛,7～9為重度疼痛,10為劇烈疼痛。疼痛緩解度(PAR)[4]:0度為未緩解(疼痛未緩解甚至加重),Ⅰ度為輕度緩解(疼痛減輕約1/4),Ⅱ度為中度緩解(疼痛減輕約1/2),Ⅲ度為明顯緩解(疼痛減輕約3/4),Ⅳ為完全緩解(疼痛全消失)。總緩解率=完全緩解+明顯緩解。

1.4 統計學分析

采用SPSS 13.0統計學軟件,P<0.05為有統計學意義。

2 結 果

生活質量評定比較見表1。

表1 兩類藥物治療前后Karnofsky評分的變化±s)

表1 兩類藥物治療前后Karnofsky評分的變化±s)

項目與組別 嗎啡控緩釋片 芬太尼貼劑治療前 46±14.8 48±15.2治療后 76±12.9 80±15.6

兩類藥物治療前后生活質量評分差異有統計學意義(P<0.05),但兩組間生活質量評定比較無統計學差異(P>0.05)。

兩類藥物鎮痛療效的比較見表2。

表2 兩類藥物鎮痛療效的比較(n,%)

兩組間總緩解率芬太尼貼劑治療組略高,但無統計學差異。

兩類藥物不良反應的比較見表3。

表3 兩類藥物不良反應的比較(n,%)

兩組藥物不良反應比較,芬太尼貼劑治療組低,但差異無統計學意義。

3 護 理

3.1 給藥途徑的選擇

WHO推薦的止痛藥應用原則中一個要點為口服,但患者存在個體差異,因此給藥前應充分評估患者疼痛的程度、性質、持續時間、吞咽情況、以往用藥經驗、對藥物的認識及用藥的依從性、家庭支持系統等,根據評估資料,反饋給醫生,共同選擇相應的給藥途徑。需注意的是,使用芬太尼貼劑時,惡液質者或胸腔積液者應貼于上臂或大腿內側,以免影響藥物吸收的速度。

3.2 心理干預

癌性疼痛患者常伴隨著焦慮等情緒的變化,而情緒上的改變又可能會加重患者對癌痛的感知和體驗,形成惡性循環。經評估,本資料中123例患者存在不同程度的焦慮,其中75例為既往疼痛控制不良者。經及時發現患者的心理變化,使用移情的溝通技巧取得患者充分信任,讓患者將不良情緒充分宣泄后,告知患者疼痛能夠得到有效治療,平和、樂觀的心態能減輕癌痛,并定期召集癌性疼痛患者交流鎮痛體會,因“同病相憐”,能起到相互鼓勵、相互扶持的作用。同時,在使用鎮痛藥物時,適時指導患者意念想象藥物達到的最佳效果。經以上的護理干預,123例患者焦慮心理均得到緩解。

3.3 疼痛教育

癌性疼痛患者對使用麻醉性止痛藥存在成癮及耐藥的顧慮,因此疼痛教育能提高患者用藥的依從性。本資料中有212例患者存在成癮的顧慮,老年患者尤其明顯;73例患者有耐藥的顧慮,年輕患者顧慮明顯;28例患者兩種顧慮同時存在。另外有20例患者因對芬太尼貼劑的不了解,有對其療效持懷疑的顧慮。針對本資料中患者不同的顧慮,有的放矢地進行宣教。可以使用手冊或口頭講解向患者灌輸正確的鎮痛藥物知識,告知按時用藥的必要性,并請使用鎮痛藥物治療選擇不同給藥途徑并取得滿意療效的患者現身說法,及時消除其顧慮,提高其治療的依從性。由于家屬是癌痛患者有力的支持者,在進行疼痛教育時,家屬同樣要接受教育。老年患者由于生理的特殊性,應給予更多的關注,反復解釋,使其充分理解。經以上干預,患者基本能知曉麻醉性止痛藥的特性,均能積極配合治療。

3.4 不良反應的護理

本資料中出現的不良反應,均通過相應的護理及輔助藥物的使用得到緩解。值得注意的是,便秘是強效阿片類藥物唯一不產生耐藥的不良反應,該類藥物能興奮腸道平滑肌和括約肌,提高平滑肌張力,使腸蠕動減弱引起便秘。因此在阿片類藥物應用之前即應充分告知患者,并指導、督促其飲食調節,以提高其在使用阿片類藥物過程中采取預防便秘措施的依從性。同時,使用緩瀉劑貫穿在應用阿片類藥物的整個過程。

4 討 論

嗎啡控緩釋制劑與芬太尼貼劑均為強效阿片類藥物,兩種藥物分別經不同的給藥途徑。嗎啡控緩釋制劑為口服制劑,適用于可經口進食的患者。其通過控釋技術及緩釋基質作用,使藥物以幾乎恒定的速度進入血液,使血藥濃度的峰谷差最小化。口服給藥方便經濟,免除創傷性給藥的不舒適,又能增加患者的獨立性。芬太尼貼劑為經皮給藥,適用于吞咽困難,嚴重惡心嘔吐的癌痛患者,尤其對疼痛相對持續、發作不頻繁、波動較小的患者最為適宜。其經皮膚控制藥物的持續釋放,避免了肝臟的首過效應,可使血液和腦脊液中藥物濃度穩定,從而減少了藥物的波峰、波谷效應,與口服給藥途徑相比,除皮膚過敏外無其它創傷,無需設備,費用低,在家中或醫院使用無需醫護人員監護,容易被患者接受。但它也存在著一定的缺陷,如起效較慢,缺乏給藥劑量的可調控性等[5-7]。以上兩種藥物雖然經不同的給藥途徑,但都是治療中重度癌痛的有效藥物,能明顯提高患者生活質量,但這兩種藥物之間無可比較性,主要是在對患者充分評估的基礎上選擇不同的給藥途徑。而癌性疼痛患者的心理狀態及對癌性疼痛的正確認識對止痛的治療效果及生活質量都存在著不可估量的影響,因此在使用鎮痛藥物的同時,需采取相應的護理干預。

[1] 周際昌,王奇璐.實用腫瘤內科學[M].北京:人民衛生出版社,2003:47.

[2] 羅 健,孫 燕.實用腫瘤內科學[M].北京:人民衛生出版社,2003:217.

[3] 孫 燕.內科腫瘤學[M].北京:人民衛生出版社,2001:227.

[4] 王 昆.臨床癌癥疼痛治療學[M].北京:人民軍醫出版社,2003:64.

[5] 于世芬.芬太尼緩釋透皮貼劑[J].中國新藥雜志,1999,8(2):86.

[6] Ahmedzai S,Brooks D.T ransdermal fentanyl Ve I'BUS sustained-release oralmorphine in cancer pain:preference,efficiency,and qualiy of life.The TTS-Fentanyl Comparative TrialGroup[J].J Pain Symptom Manage,1997,13(5):254.

[7] 朱 旭,楊仁杰,陳 輝,等.芬太尼緩釋透皮貼治療介入栓塞術后疼痛的療效觀察[J].現代腫瘤醫學,2007,15(2):261.