56例低血容量休克患者的急救和護理

(江蘇省太倉市第一人民醫院急診科,江蘇太倉,215400)

低血容量休克是指各種原因引起的循環容量丟失而導致的有效循環血量與心排血量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程,近30年來,低血容量休克的治療已取得較大進展,然而,其臨床病死率仍然較高[1-3]。低血容量休克的主要死因是組織灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因導致的多器官功能障礙綜合征[2-4]。創傷失血是低血容量休克最常見的原因。據國外資料統計,創傷導致的失血性休克死亡者占創傷死亡例數的10%～40%[5-7]。本文回顧分析本院急診科2010年1月～2010年12月急救的56例低血容量休克的臨床搶救情況。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共56例,其中男46例,女10例,年齡6～76歲,平均43歲。致傷原因:車禍致傷29例,高處墜落傷9例,自行摔傷11例,銳器刺傷3例,重物壓傷 1例,砸傷2例,非創傷性 1例。其中單純脾破裂16例;單純肝破裂6例,合并腎破裂1例;腹部開放性損傷5例,合并腸破裂2例,合并腸系膜破裂2例;創傷性腦損4例,合并脾破裂1例,合并肝破裂1例,合并血氣胸1例;骨盆骨折7例,合并脾破裂 1例;股骨開放性骨折2例,合并股動脈破裂1例;肋骨骨折合并肝破裂1例,合并血氣胸1例。

1.2 搶救要點

病因與診斷:低血容量休克的早期診斷對預后至關重要。傳統的診斷主要依據為病史、癥狀、體征,包括精神狀態改變、皮膚濕冷、收縮壓下降[<90mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或較基礎血壓下降>40mmHg)]或脈壓減少(<20 mmHg)、尿量<0.5 m L/(kg·h)、心率>100 次/min、中心靜脈壓<5 mmHg或肺動脈楔壓<8 mmHg等指標[8]。因此低血容量休克早期診斷有一定困難,容易出現誤診、漏診。

在早期診斷方面須注意以下幾點:①詳細詢問病史,注意損傷部位,疼痛和壓痛最明顯處;②短時間內出現休克、貧血,多為實質性器官或腹內大血管破裂,休克出現越早,預后越差;③常規導尿,發現血尿或插管困難,提示泌尿系統損傷;④X線檢查可提示損傷部位;⑤可充分應用CT、B超、內鏡選擇性血管造影,以減少誤診、漏診。

表1 失血的分級(以體重70 kg為例)

1.3 結果

經急診搶救治療后,53例搶救成功,3例死亡。其中因為重度腦損傷合并血氣胸死亡2例,重度肝破裂合并腎破裂搶救無效死亡1例。

低血容量休克的發生與否及其程度,取決于機體血容量丟失的量和速度。成人的平均估計血容量占體重的7%(或70 m L/kg)[9],一個體重70 kg的人約有5 L的血液。大量失血可以定義為24h內失血超過患者的估計血容量或3 h內失血量超過估計血容量的1/2。以失血性休克為例診斷血容量的丟失見表1。

2 急救護理

2.1 抗休克治療,迅速建立靜脈通路

盡快將患者安置在搶救室使患者安靜,取休克臥位,頭足抬高20°～30°,松解衣服,測量生命體征。恢復有效循環血量是搶救成功的關鍵,應分秒必爭,最好在測量生命體征時同時進行,爭取在第1小時內避免死亡。迅速建立2～3條靜脈通路,必要時中心靜脈置管,快速輸液和輸血,補充血容量。使用16～18G靜脈留置針選擇健側上肢大靜脈或頸外靜脈。休克搶救時,輸液部位原則上應盡量選擇遠離受傷部位的大靜脈。腹部及其以下的操作,應選用上肢或頸部靜脈,胸部以上的損傷宜選下肢靜脈,否則可能造成廢用性輸血(輸血未發揮作用即被排出),影響復蘇效果。嚴重休克者宜早期作靜脈切開,既可滿足快速輸液輸血的需要,又可測量中心靜脈壓,指導輸液量和速度。擴容做到早、快、足,首先輸入平衡液,后輸入全血或代血漿,二者量比為2:1～3:1。早期輸液速度可達2 000～3 000m L/h,以維持有效循環。最好在中心靜脈壓監測下進行,可有效防止急性肺水腫。護士除嚴格無菌操作外還要有熟練的穿刺技術,穿刺困難者應積極配合醫生作靜脈切開,切勿輪流穿刺延誤搶救。

保持呼吸道通暢,防止窒息:及時徹底清除患者口、鼻內分泌物、血塊等,口腔內放置口咽通氣管,對呼吸驟停者行人工呼吸,應用中樞興奮劑,配合醫生氣管插管,給予輔助呼吸及高濃度吸氧。

及時控制出血:應及早探明出血原因并及早控制出血,立刻采用敷料加壓包扎止血或做好準備緊急手術止血,適當應用止痛藥減輕疼痛,防止疼痛性休克的發生(腹部創傷不明原因者忌用)。應早期使用抗休克褲,既可制止下肢出血,又可壓迫下肢,起到回收血容量、自體輸血的作用,暫時改善重要器官的血液灌注。

其他:疼痛常可加重休克。在判斷患者沒有顱腦和胸部外傷后,可給予止痛藥,但要注意病情不明及合并呼吸困難者禁用;靜脈輸入5%碳酸氫鈉125m L,以糾正酸中毒;根據血壓情況使用血管收縮劑升壓藥,改善心功能等。

2.2 一般護理

生命體征的觀察:密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化,每15～30 min測量1次,必要時隨時測量,并做好記錄,或應用心電監護實行動態監測。應隨時觀察患者意識表情、皮膚和黏膜及周圍循環灌注情況,發現異常立即報告醫師實施急救處理,有頭部外傷者應同時監測瞳孔和意識的改變。

尿量的觀察:準確記錄每小時的尿量、顏色及比重。尿量是腎臟灌注狀況的反映,也是判斷休克極為重要的指示。休克患者常規留置尿管觀察每小時尿量,如果患者尿量在30 m L/h以上說明血容量已經基本補充、休克緩解,可適當減慢輸液速度。pH 7～8,以防止血紅蛋白形成管型,阻塞腎小管。測量尿比重是為了觀察腎功能的變化,正常尿比重為1.003～1.030,若在較長時間內比重偏低則提示腎功能障礙。

體溫的觀察:低體溫是嚴重創傷患者發生凝血的主要原因之一,對其防治應予以重視,對體溫不升者常規復溫法多為熱水袋加被服保溫、低溫電熱毯復溫、空氣調溫等。臨床實踐證實,短時間內輸入大量低溫液休,影響體溫、血壓回升;在休克狀態下用熱水袋在體表加溫是不可取的,因體表加溫可使皮膚血管擴張,增加體表血管床容量,影響機體代償性調節作用,使重要器官的血供減少,不利于抗休克治療,且易導致燙傷。

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