新生兒呼吸機相關性肺炎危險因素分析

(江蘇省濱?？h人民醫院兒科,江蘇濱海,224500)

近年來隨著呼吸機在NICU的廣泛應用,危重新生兒的預后得到了明顯改善,但呼吸機相關性肺炎(VAP)也越來越常見,已成為醫院主要的獲得性感染,是機械通氣(MV)失敗的主要原因之一。為探討新生兒VAP發生的危險因素,本研究選擇我院N ICUM V>48 h的90例患兒的臨床資料進行回顧性分析,現報告如下。

1 資料與方法

選取2008年1月～2010年10月本院NICU收治的MV>48 h的90例新生兒為研究對象。MV前原發病:肺透明膜病25例,胎糞或羊水吸入綜合征11例,感染性肺炎18例,敗血癥7例,肺出血7例,呼吸暫停6例,缺氧、缺血性腦病10例,顱內出血5例,先天性心臟病1例。90例患兒依據是否并發VAP分為VAP組49例與非VAP組41例。

所有患兒均經口氣管插管常頻MV,采用同步間歇指令通氣或輔助/控制通氣模式,根據原發病和血氣分析調節參數,常規口腔護理與呼吸道管理,撤機方式為直接撤機或過渡至鼻塞CPAP撤機。

參照Elw ard[1]2003年提出的新生兒VAP診斷標準,MV治療48 h后符合以下條件:①胸部X線片出現新的或進行性肺浸潤影;②發熱;③外周血 WBC計數>20.0×109/L或CRP>8 mg/L;④氣道分泌物細菌培養陽性。其中胸部X片改變為診斷必要條件,加上其他3條中符合2條即可診斷。

對VAP組與非VAP組發生VAP的危險因素進行單因素分析。危險因素指標包括胎齡、性別、出生體重、分娩方式、上機時日齡、MV時間、反復氣管內吸引(每日≥6次)、是否留置胃管、MV過程中是否再插管、有無肺透明膜病、有無窒息、有無營養不良、是否應用中樞神經抑制劑、是否給予胃腸外營養、是否應用大劑量靜脈注射用丙種球蛋白(IVIG)。

2 結 果

2.1 VAP發生率

90例MV>48 h患兒發生VAP 49例,發生率為54.4%。

2.2 VAP危險因素分析

90例采用MV的患兒中,性別、分娩方式、窒息情況、胃腸外營養、上機時日齡5種因素與VAP發生無明顯相關性,而胎齡、出生體重、MV時間、反復氣管內吸引、留置胃管、再插管、肺透明膜病、營養不良、中樞神經抑制劑、IVIG 10種因素與VAP發生有明顯相關性(P<0.05),其中應用大劑量IVIG為預防新生兒VAP發生的保護因素,見表 1、2 。

表1 危險因素t檢驗結果

表2 危險因素卡方檢驗結果(例/例)

3 討 論

VAP是指經氣管插管MV>48h并發的肺部感染,或原有肺部感染應用MV 48 h后又發生的新的肺部感染。新生兒尤其是早產兒免疫功能不完善,加之人工氣道的建立,使氣管直接對外界開放,失去了正常情況下上呼吸道對病原菌的過濾和非特異性免疫保護作用,病原菌可直接侵入下呼吸道,故新生兒VAP發生率高。國外文獻報道新生兒VAP發生率為28.3%～50.0%[2-3],本文新生兒VAP發生率達54.4%,較國外報道略高。

本研究結果表明,經氣管插管M V患兒的胎齡、出生體重、MV時間、反復氣管內吸引(每日≥6次)、留置胃管、再插管、肺透明膜病、營養不良、使用中樞神經抑制劑是新生兒VAP發生的主要危險因素,應用大劑量IVIG是預防新生兒VAP發生的保護因素。出生時胎齡越小,VAP發生率越高。出生時胎齡小,肺發育成熟度低,免疫功能亦不完善,從而更容易遭受細菌等各種致病因子的侵襲而發生VAP。而胎齡又與出生體重和營養不良密切相關,出生體重隨胎齡增加而增加,胎齡越小,營養不良越嚴重,因此,胎齡小、出生體重低、營養不良新生兒容易發生VAP。國外有研究表明,VAP發生率隨MV時間增加而升高,每增加1天,VAP發生的危險性增加1%～3%[4]。本研究結果與之一致。余加林[5]報道氣管導管留置時間越長,細菌生物被膜形成的概率越大,發生VAP的危險越大。MV時氣管導管表面形成的細菌生物被膜可以使細菌逃避宿主的免疫應答和抗生素殺傷。本文提示再插管亦是新生兒VAP發生的危險因素。有文獻報道再插管可使VAP發生風險增加 6倍[6]。常明等的研究表明,在134例接受MV治療的新生兒中,氣管插管次數超過2次以上的全部發生VAP[7]。其中可能的機制是再插管有增加胃腸內容物吸入的可能,同時也增加了將口咽部條件致病菌移位定植于下呼吸道的機會。故呼吸道侵入性操作次數越多,發生污染和感染的機會越多,VAP發生率越高。同理,反復氣管內吸引亦可促進VAP的發生。本研究中VAP組反復氣管內吸引(每日≥6次)例次明顯多于非VAP組,兩組差異有統計學意義(P<0.05)。

M V患兒常需留置胃管。近年有學者[8]提出留置胃管時存在胃—咽—下呼吸道逆行感染途徑,即胃管可損傷胃腸括約肌功能且刺激咽部而引起惡心嘔吐,將胃內細菌帶至咽部,再由咽部進入下呼吸道。這種逆行感染的發生,普遍認為主要原因之一是由于胃食道反流的結果。另外,中樞抑制制作用于延腦極后區阿片受體可發生惡心嘔吐等不良反應,亦可減少胃腸蠕動,延遲胃排空,故應用中樞抑制劑患兒容易發生胃食道反流,因此,MV患兒應用中樞抑制劑可因胃食道反流而易于發生VAP。

本研究中肺透明膜病亦是發生新生兒VAP的危險因素。肺透明膜病患兒胎齡越小,發病率越高,胎齡小,出生體重亦低,同時肺透明膜病患兒肺表面活性物質相關蛋白A和D缺乏增加了對病原體的易感性[9],因此肺透明膜病患兒VAP發生率高。有文獻報道早期應用大劑量IVIG能降低VAP發生率,還可阻止肺部感染進一步發展[10]。本研究亦表明應用 IVIG為MV新生兒發生VAP的保護因素。

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