酮咯酸氨丁三醇聯合嗎啡用于老年人術后自控鎮痛的臨床研究

(武警福建總隊醫院麻醉科,福建福州,350003)

酮咯酸氨丁三醇(尼松)作為一種非甾體類消炎鎮痛藥,其鎮痛作用主要是抑制前列腺素酶的合成[1],能減輕術后中重度疼痛。與阿片類藥物相比,酮咯酸氨丁三醇具有靶向聚集鎮痛特性,無鎮靜和呼吸抑制等副作用,就藥理特性而言用于老年人術后鎮痛獨具優勢[2]。本研究旨在觀察并評價酮咯酸氨丁三醇聯合嗎啡用于老年人術后鎮痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2010年2月～2011年1月期間收治的擇期行前列腺激光手術老年男性患者72例,ASAⅠ～Ⅱ級,隨機分為2組:酮咯酸氨丁三醇配伍嗎啡組(A組,n=36例)和芬太尼配伍嗎啡組(B組,n=36例)。A組年齡(73.28±5.13)歲,身高(160.24±6.35)cm,體重(56.36±5.20)kg;B組年齡(73.13±6.43)歲,身高(161.10±5.64)cm,體重(55.87±5.09)kg。2組病人ASA評分、年齡、體重、手術時間等相比無統計學差異(P>0.05)。在手術前嚴格篩選鎮痛病例,排除正在使用喹諾酮類抗生素;阿司匹林類藥物過敏;對酒精及其他非甾體抗炎藥過敏;嚴重的肝腎及血液系統功能障礙;支氣管哮喘病史;消化道潰瘍病史;疑有或確診有腦血管出血,有出血傾向、止血不完全和高危的出血患者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:采用腰麻聯合硬膜外麻醉。開放靜脈后施行L3-4棘突間隙硬膜外腔穿刺,成功后置腰穿針,見腦脊液溢出并回抽通暢注入0.75%的布比卡因1.5m L,硬膜外腔留管3 cm,麻醉平面上界控制在T10以下,腰麻后1 h硬膜外給1.0%利多卡因2 m L(含5μg腎上腺素),確認無脊麻征象和導管入血可能。全部手術均限定在30 min～70 min內完成以減少手術并發癥。

1.2.2 鎮痛方法:手術后經硬膜外導管給予嗎啡1mg(生理鹽水稀釋至4 m L),觀察1 h無呼吸、循環抑制等異常情況后接靜脈微量止痛泵行術后鎮痛(PCIA)。PCIA泵的參數設置為背景劑量2m L/h,單次劑量2m L,鎖定時間15 min。A組術后靜脈維持用藥為酮咯酸氨丁三醇90 mg(生理鹽水稀釋至120 m L),B組術后靜脈維持用藥為芬太尼0.5 mg(生理鹽水稀釋至120 m L),2組術后鎮痛時間均為48 h。

1.2.3 觀察項目:記錄術后6 h、12 h、24 h和36 h的鎮痛、鎮靜、心率、血壓、脈搏氧飽和度(SpO2)和不良反應。靜息期鎮痛效果采用10 cm VAS評定:0為無痛,10為最痛。鎮痛評定標準:VAS 0～1為無疼痛;VAS 1.1～3.0為疼痛明顯減輕;VAS 3.1～6.0為疼痛稍有減輕;VAS在6.1以上為鎮痛無效。鎮靜程度采用 Ramesay評分。不良反應包括尿潴留、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、眩暈、呼吸抑制及其它。

2 結 果

2.1 2組術后鎮痛效果比較

2組病人鎮痛效果(VAS評分)、鎮靜程度(Ramesay評分)、脈搏氧飽和度、心率和血壓組間比較無統計學差異(P>0.05)。在鎮痛期間2組病人均未見嚴重事件發生(見表1)。

表1 2組術后鎮痛效果比較(±s)

表1 2組術后鎮痛效果比較(±s)

時間點 組別 VAS評分 Ramesay評分 脈搏氧飽和度(%) 心率(bpm) 血壓(mmHg)6h A 組 0.75±0.45 2.25±0.46 0.95±0.02 70.10±10.10 80.70±10.49 B組 0.85±0.60 2.35±0.60 0.95±0.03 72.35±10.24 80.26±10.65 12h A 組 1.23±1.15 2.16±0.50 0.96±0.02 73.56±10.38 84.47±13.45 B組 1.30±1.21 2.45±0.66 0.96±0.02 74.86±10.56 85.56±12.26 24h A 組 1.50±1.04 2.10±0.54 0.96±0.01 75.60±9.10 86.28±13.12 B組 1.68±1.26 2.56±0.64 0.96±0.02 76.49±8.45 86.54±13.65 36h A 組 1.65±1.30 2.16±0.37 0.96±0.01 78.80±9.18 87.67±10.43 B組 1.60±1.28 2.64±0.44 0.96±0.02 79.15±8.75 87.89±10.65

2.2 不良反應

鎮痛期間不良反應比較,惡心、嘔吐A組2例,B組11例,2組有明顯差異。皮膚瘙癢A組2例,B組3例,因術后病人常規導尿并行膀胱沖洗故未觀察尿潴留情況。2組患者均未出現呼吸抑制現象。

3 討 論

老年人的生理特點決定其臟器功能和用藥的特殊性。一般認為[3-4],老年人即使未并存嚴重系統性疾病其全身臟器功能隨年齡增大而呈進行性下降趨勢,呼吸和循環等系統儲備能力下降尤為明顯;老年人對全身麻醉藥、鎮靜催眠藥和鎮痛藥的需要量也相應減少。基于此,臨床上在老年人的用藥選擇及用量方面均要求慎重。

在術后鎮痛方面,近年來研究眾多,目前基本一致認為阿片類藥物與非甾體類抗炎鎮痛藥聯合用藥具有優化鎮痛效果、鎮痛模式多樣化、減少藥量和藥物副作用等優點[5]。酮咯酸氨丁三醇是一種靶向制劑,可選擇性地聚集在疼痛局部[6],在正常組織分布量很少,從而避免了阿片類鎮痛藥的不良反應。本研究針對老年人合用低劑量酮咯酸氨丁三醇和嗎啡,聯合硬膜外和靜脈鎮痛模式,結果表明該方法鎮痛效果良好,不良反應輕微。酮咯酸氨丁三醇是現今鎮痛活性最強的非甾體類抗炎鎮痛藥物,其鎮痛作用主要是抑制前列腺素酶的合成,其鎮痛作用點在外周,無成癮性、鎮靜、呼吸抑制、血壓降低等阿片類藥物不良反應,血漿半衰期年青人5.3 h,老年人7 h,非常適用于術后鎮痛[7-8]。本研究應用硬膜外嗎啡和靜脈酮咯酸氨丁三醇聯合鎮痛,在減少了阿片類藥物用量及相關副作用的同時又發揮了較好的鎮痛作用,與芬太尼組比較惡心嘔吐等副作用明顯減少,在鎮靜程度上酮咯酸氨丁三醇組略輕但2組無顯著差異,未發現傷口周圍出血、精神系統不良反應等藥物反應。2組鎮痛效果相近,這與相關報道基本一致[9]。本研究是根據酮咯酸氨丁三醇藥理說明確定老年人減半使用的劑量值且限于男性,關于不同手術方式、性別、配伍不同鎮痛藥物及方法等情況下老年人的最佳使用劑量有待進一步探討。

本研究結果提示,低劑量靜脈酮咯酸氨丁三醇和硬膜外嗎啡聯合鎮痛用于老年人可以顯著降低惡心、嘔吐等阿片類藥物不良反應發生率,鎮痛效果確切,對合并基礎疾病的老年人而言該術后鎮痛方式具有很高的安全性。臨床應用中要重點關注酮咯酸氨丁三醇有一定的適應癥,需根據患者具體情況合理用藥。

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