芒硝外敷對糖尿病足治療作用的研究

(江蘇省蘇北人民醫院,江蘇揚州,225001)

糖尿病足是糖尿病嚴重的并發癥之一,是1種由糖尿病血管、神經病變引起的足或下肢病變的總稱,屬于中醫消渴脫疽范疇。大量資料表明,糖尿病足不但導致糖尿病患者生活質量下降,而且造成巨大的經濟負擔和社會負擔[1]。2008年～2011年根據患者入院時Wagner分型,應用芒硝外敷中西醫結合的綜合治療方案治療糖尿病足共40例,與無藥物外敷的綜合治療方案治療的糖尿病足患者40例作對照觀察,結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例的入選標準和排除標準

入選標準:①入選患者有口干多飲癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmoL/L(200 mg/dL);②血漿葡萄糖水平≥7.0 mmoL/L(126 mg/d L);③OGTT試驗中,餐后2 h血漿葡萄糖水平≥11.1 mmoL/L(200 mg/d L);④在2008年1月～2011年01月收住院的糖尿病足患者;⑤年齡在18～80歲之間;⑥BM I在18～30 kg/m2之間;⑦糖尿病病程在0～10年;⑧所有入選患者符合2007糖尿病足協作組診斷標準[2]。

排除標準:①下肢多普勒檢查顯示有下肢動脈完全閉塞或嚴重間歇性跛行的患者;②住院治療不滿2周的患者;③并發其他重大糖尿病并發癥,如急性腦梗死,心機梗死,高滲昏迷等患者;④芒硝皮膚過敏患者;⑤住院期間死亡病例。

1.2 病例資料的分級診斷標準和分組原則

根據wagner分級標準[3]將80例患者按相同的wagner分級1:1隨機分入2組。入組患者均簽署知情同意書。

1.3 療效判斷標準

參照《糖尿病足與相關并發癥的診治》[4]中的療效判定標準判定:①治愈:潰瘍創面完全愈合,形成痂皮或瘢痕者;②顯效:潰瘍創面明顯縮小,<原來的1/2,局部分泌物明顯減少,壞死組織大部分脫落或部分肉芽新生;③有效:潰瘍創面縮小,但>原來的1/2;④無效:潰瘍創面無明顯縮小,分泌物無明顯減少,局部無明顯變化或惡化者。

1.4 治療方法

基礎治療方案:2組患者盡可能采用統一的基礎治療方案和臨床路徑。①一般治療:對2組所有入選患者均進行糖尿病教育,嚴格控制血脂、血壓、禁煙,積極治療并發癥與合并癥。飲食控制,保證患肢的制動。②血糖監測:所有入選患者住院期間均行末梢快速血糖監測(3餐前,3餐后2 h,22:00,3:00),以避免嚴重低血糖事件發生。③在2周內盡快將血糖降至空腹血糖:(4.4～6.1)mmoL/L,非空腹血糖:(4.4～8.0)mmoL/L[5],根據患者入院時血糖水平選擇:入院時空腹血糖>15mmoL/L,使用皮下持續胰島素注射(胰島素泵)或多次/日胰島素皮下注射,入院時8 mmoL/L<空腹血糖<15 mmoL/L,使用甘精胰島素或預混胰島素2次/日皮下注射。入院時空腹血糖<8 mmoL/L,使用二甲雙胍或阿卡波糖或瑞格列奈等口服降糖藥物。④抗感染治療。⑤改善微循環治療。⑥支持治療,部分重癥糖尿病足患者給予白蛋白,能量合劑或輸少量新鮮血漿等支持治療,糾正水電解質紊亂和酸堿失衡。⑦內科保守治療無效或并發骨髓炎時聯合血管外科介入治療、動脈重建治療或截肢治療。

2組外敷治療方案:①芒硝外敷組:配合基礎治療方案,局部消毒換藥處理(包括切開引流,讓已形成的膿腫或膿腔得到充分引流、清創,去除壞死腐爛組織至新鮮創面、局部用雙氧水和碘伏沖洗)?？p制清潔棉布藥袋,大小約13 cm×9 cm×2 cm,放入干燥芒硝200 g后封口,根據紅腫皮膚面積大小以1個或數個藥袋外敷于皮膚紅腫處,外用紗布固定,如有局部皮膚破潰,外敷時注意露出潰瘍創面,2次/d換藥袋,如藥袋潮濕明顯,可適當增加更換次數3～4次/d,至局部皮膚紅腫消退,恢復正常皮膚顏色。②無藥物外敷組:配合基礎治療方案,局部消毒換藥處理(包括切開引流,讓已形成的膿腫或膿腔得到充分引流、清創,去除壞死腐爛組織至新鮮創面、局部用雙氧水和碘伏沖洗)。2組評價療效治療周期均為2周。

1.6 踝肱指數和腓總神經感覺傳導速度檢測方法

踝肱指數檢測方法:患者取仰臥位,測雙側前臂血壓,并取高值作肱動脈壓(兩次血壓差值小于10mmHg);雙側脛后動脈和足背動脈的收縮壓取高值為踝動脈壓,分別除以肱動脈壓,其值為ABI。測定儀器:雙向多普勒血流探測儀(BIDOPES-100V 3)

肌電圖檢查,測定腓總神經(踝～小頭下)感覺神經傳導速度(SCV),脛后神經趾I-內踝感覺神經傳導速度(SCV)及腓總神經(踝～伸趾短肌)運動神經傳導速度(MCV)。測定儀器:肌電圖儀(北京中西化玻儀器有限公司,M 301082型)。

2 結 果

2組患者的基線數據經檢驗無統計性差異,具有可比性。2組患者基線數據及可比性檢驗一覽表見表1。

表1 2組患者基線數據及可比性檢驗一覽表

2組顯效率及有效率均有明顯差異,且有統計學意義,芒硝外敷組顯效率優于無藥物外敷組;但有效率較無藥物外敷組差,治愈率,無效率及截肢率均無統計學差異,見表2。

表2 2組部分治療療效指標的比較

從治療經濟學效益指標來看,芒硝外敷組較無藥物外敷組平均住院日和平均住院費用有明顯下降,且有統計學差異,見表3。

表3 2組治療效益指標的比較

2組治療前后踝肱指數(ABI)均有明顯改善,且差異有統計學意義(P<0.05),芒硝外敷組優于對照組。治療后兩組腓總神經感覺傳導速度均有加快,但與本組治療前比較及組間比較差異無統計學意義,見表4。

表4 2組治療前后踝肱指數和腓總神經感覺傳導速度比較

3 討 論

糖尿病足的發生與糖尿病患者足部的神經病變、血管病變、感染、足底生物力學改變等有關[6-8]。糖尿病足的轉歸、療程、治療費用通常與其就診時的病變分級,治療方案,局部血供和神經病變程度等因素有關。本文的結果顯示了芒硝外敷組的糖尿病足顯效率明顯優于無藥物外敷組,且有統計學差異;截肢率和無效率雖有差異,但無統計學意義。這可能與本文納入病例時,重癥病例較多有關,2組入選的病例在wagner3級及以上的糖尿病足患者達50%左右,這部分糖尿病足患者就診時機相對較遲,易形成壞疽或骨髓炎,糖尿病足局部急性紅腫,組織腫脹已不明顯,血管損害已不可逆,此時無論是否加用芒硝外敷效果均較差。故這一結論尚需更大樣本和各種級別醫院的數據及進一步將不同wagner分級患者進行分層分析加以驗證。

芒硝,味咸、苦,性寒。歸胃、大腸經。其功效主要為:瀉下攻積,潤燥軟堅,清熱消腫[9]。芒硝的藥用歷史很長,古人對其運用亦是方法多樣,除內服外,還常常外用,如《梅師集驗方》中用芒硝外涂治療火丹毒,《簡要濟生方》中用芒硝治療小兒鵝口,《千金方》中用其治療漆瘡。現代藥理認為,芒硝化學成分主要含硫酸鈉,少量氯化鈉、硫酸鎂、硫酸鈣等無機鹽,呈高滲狀態,其晶體滲透壓明顯高于人體組織滲透壓,可使組織水分滲出體外,從而可減輕腫脹、改善局部血液循環,有利于水腫消退[10]。以往芒硝外敷多用于口、眼疾患及丹毒、乳癰等癥,現代臨床報道顯示了芒硝外敷也可用于急性壞死性胰腺炎,急腹癥[11]等病例,并且已證實在綜合治療方案中加用芒硝外敷可以起協同作用,加速病情的好轉,縮短病情恢復所需的時間[12],本文結果顯示,在相同的綜合治療方案的基礎上加用芒硝外敷后,該組患者較無藥物外敷組的糖尿病足患者顯效率明顯提高,平均住院天數顯著減少,平均治療費用明顯下降,能更好的改善踝肱指數,但對神經傳導速度改善不明顯。在糖尿病足的綜合治療方案的基礎上早期或急性進展期加用芒硝外敷能加速糖尿病足腫脹病變組織局部的水腫消退,促進糖尿病足的好轉和愈合,促進糖尿病足潰瘍的愈合速度,從而提高綜合治療方案的效果,縮短糖尿病足治療周期,可能是和芒硝改善糖尿病足局部血供有關[13],這和作者實踐中觀察到芒硝外敷對糖尿病足早期紅腫效果最佳也相一致。但隨著紅腫的消退,強化控制血糖,活血化瘀,抗炎等綜合治療的作用起到主導作用。

糖尿病足是復雜的病變過程,有多種機制參與,單純芒硝的治療并不能代替綜合治療的地位,但在綜合治療方案的基礎上盡早加用芒硝外敷,可顯著增加治愈率,顯著縮短糖尿病足患者住院時間,減少糖尿病足治療費用。芒硝價格低廉,易于獲得,外敷方便安全,故進一步研究芒硝外敷在糖尿病足綜合治療中的適應癥和作用機制對于改善糖尿病足治療預后,對減輕糖尿病足患者和社會的經濟負擔有一定的現實價值。

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