妊娠期肝內膽汁淤積癥96例臨床治療體會

(江蘇省姜堰市人民醫院婦產科,江蘇姜堰,225500)

妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)是妊娠期的一種特發性疾病,多發生于妊娠中晚期,以皮膚瘙癢,黃疸和血清膽酸升高為主要表現,其病因不清。該病最大的危害在于圍生兒預后不良,可導致早產、胎兒窘迫、胎兒急性缺氧、甚至胎死宮內。對產婦也有一定的損害,增加了剖宮產率,易導致產后出血。現將本院2008年1月～2010年12月分娩的96例ICP產婦的妊娠結局進行分析,現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2008年1月～2010年12月在本院住院分娩的符合ICP診斷標準的96例作為觀察組,年齡20～38歲,平均(26±7.3)歲;孕周32+1～ 41周,平均(36±3.5)周。其余隨機抽取的正常孕婦106例作為對照組,年齡21～37歲,平均(26±6.8)歲;孕周 32+3～42周,平均(39.1±1.9)周。

1.2 診斷

ICP的診斷參考《中華婦產科學》[1]的標準:①在妊娠期出現的皮膚瘙癢為主的癥狀;②肝功能異常,主要為轉氨酶的升高;③可伴有輕度黃疸;④患者一般情況良好,無明顯嘔吐;食欲不佳;虛弱及其他疾病的癥狀;⑤一旦分娩瘙癢迅速消退,肝功能亦迅速恢復正常;⑥血膽汁酸水平升高;⑦排除其他肝臟疾患。胎兒窘迫的診斷符合下列各項之一即可:NST無反應型;OCT及CST陽性;羊水Ⅱ～Ⅲ度污染。

1.3 方法

回顧性分析2組的臨床資料,研究組采用以下治療方法:①給予地塞米松10 mg+5%葡萄糖液250m L靜滴,1次/d,連續7 d,如未終止妊娠,1周后重復使用;②維生素c 3.0 g+5%葡萄500m L靜滴,1次/d;③思美泰0.5 g+5%葡萄糖液 500m L靜滴,均1次/d,連用2周后改口服。④熊去氧膽酸0.25,3次/d。比較2組孕婦在產科并發癥、分娩方式及圍生兒情況等方面上的差異。

2 結 果

觀察組的早產;胎兒窘迫;羊水胎糞污染;低體重兒;圍產兒死亡率均高于對照組,差異有顯著性。觀察組的產婦產后出血率;產后平均出血量;剖宮產率也高于對照組,差異有統計學意義。見表 1、表 2 。

表1 2組妊娠孕婦圍生期結局比較

表2 2組母體并發癥比較

3 討 論

3.1 ICP的發病機制

ICP是一種妊娠期特有的并發癥,發生率達0.8%～12.0%[2],且有逐年上升的趨勢。確切的發病原因迄今不甚清楚,多數學者認為與體內雌激素水平的升高;遺傳;和環境等因素有關[2]。妊娠期雌激素水平大幅增高,患者血清游離E3水平及胎盤ER的陽性表達率顯著高于對照組[3-4],高水平雌激素,使肝細胞膜中膽固醇與磷脂的比例上升,影響對膽酸的通透性,使膽汁流出受阻,造成血液中膽酸淤積;高雌激素可以影響肝細胞蛋白質的合成,影響血清蛋白的分泌及膽汁的分泌過程,導致膽汁回流增加,并可影響膽鹽自肝細胞攜入;轉運及排泄過程,膽汁酸代謝發生障礙,膽汁酸淤積后,膽汁酸黏稠度明顯增加,膽汁酸排出受阻形成膽栓,引起血中膽汁酸濃度急劇升高。高水平的膽汁酸能促使前列腺素釋放,加強子宮肌層的催產素受體作用,從而誘發子宮收縮而早產。同時膽汁酸可刺激胎兒結腸運動排出胎糞致羊水糞染[5]。膽汁酸濃度急劇升高,使皮膚出現黃疸,當膽汁酸淤積于皮下時,刺激皮膚感覺神經末梢,引起嚴重瘙癢[6]。ICP的發病率各地差異很大,存在明顯地域性。我國重慶,上海等地區是高發地區,發病率波動于 3.0%～8.3%[7],本院資料顯示發病率3.1%。

3.2 ICP對胎兒及圍生兒的危害

ICP的影響主要體現在引起早產;胎兒窘迫;羊水胎糞污染;圍生兒死亡等。ICP致早產及胎糞污染的原因如上所述。引起胎兒窘迫及圍生兒死亡的原因有:高濃度膽汁酸可引起胎盤絨毛表面的血管痙攣,血管阻力增加,氧合血流量驟然減少,導致胎兒血液灌注急劇下降,胎兒急性缺氧。另外,當病程長且病情重時,血循環中異常增高的膽紅素及膽汁酸可在胎盤絨毛間腔沉積,并刺激滋養細胞增生,絨毛間質水腫,使胎盤絨毛間腔狹窄,胎盤功能減退,影響氧及營養物質的吸收和交換,易引起胎兒慢性缺氧[5]。再者,ICP孕婦母體血中高濃度的膽汁酸可以通過胎盤進入胎兒體內,通過其細胞毒作用,破壞線粒體膜,產生氧自由基,使胎兒對氧的利用發生障礙。尤其臨產后危險更大,易致新生兒窒息;死胎;死產等[8]。如何在臨產前準確地預測胎兒宮內情況,從而選擇恰當的時機終止妊娠是處理的關鍵。

3.3 ICP對母親的影響

對產婦影響相對較少,除全身皮膚瘙癢外,主要是產后出血,原因與孕婦膽汁的膽鹽分泌不足,脂肪吸收不良,導致維生素K的吸收減小,造成肝功能異常,肝細胞損害,使肝臟合成的凝血因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ量減少,導致凝血時間延長,最后造成產后出血量增多[9]。本觀察組發現孕婦的產后出血率明顯高于對照組,出血量亦明顯高于對照組分別為,差異有顯著性。

3.4 ICP的處理

ICP對母兒特別是胎兒的危害較大,是引起圍生兒死亡的重要原因,因此早期診斷,早期治療,適時終止妊娠十分重要。首先要加強監護,一旦確診,每周行胎心監護NST試驗,必要時行胎兒生物物理評分,以便及早發現隱性胎兒缺氧。治療首先改善圍產兒預后,由于ICP的胎兒異常多可在分娩前數天內出現,所以要求藥物最好在1～2周內應用,同時應對母嬰雙方無毒害,主要藥物有地塞米松;熊去氧膽酸;s-腺苷蛋氨酸。s-腺苷蛋氨酸在肝內使質膜磷脂甲基化而調節肝細胞膜的流動性,保證肝細胞的正常生理活動,同時通過疏基反應促進肝細胞的解毒功能,因而增加肝細胞內的內生解毒化合物,有助于防止肝內膽汁淤積,可保護雌激素敏感者的肝臟。因此,補充外源性s-腺苷蛋氨酸能夠有效緩解孕婦的瘙癢癥狀,降低患者血中膽酸及轉氨酶的濃度。熊去氧膽酸能夠抑制腸道對疏水性膽酸的重吸收,防止膽汁淤積,改善胎兒環境從而延長胎齡。故s-腺苷蛋氨酸聯合熊去氧膽酸可有效治療ICP。應用地塞米松可誘導酶活性,能通過胎盤減少胎兒腎上腺脫輕表雄酮的分泌,減少雌激素生成,以減輕膽汁淤積,還能促進胎肺成熟。ICP患者還應及時補充維生素K 1。輕度ICP經治療后效果明顯。如孕婦出現下列情況,應適時終止妊娠:孕婦出現黃疸且胎齡已達36周;或無黃疸,妊娠已足月胎肺成熟者;胎盤功能明顯減退或胎兒窘迫者。為防止陰道分娩加重胎兒缺氧,終止妊娠方式選擇子宮下段剖宮產式。本組結果顯示,研究組剖宮產率87.5%明顯高于對照組的53.77%(P<0.01)。

總之患者應及早診斷,及時監護,及早降低血中膽汁酸水平,改善胎盤功能,促進胎肺成熟,積極干預妊娠時限,適時終止妊娠,放寬剖腹產指征等方法,改善圍產兒的預后。

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