甲氨蝶呤肌肉注射不同方案治療異位妊娠的療效與初始β-HCG關系

(江蘇省揚州市第一人民醫院婦產科,江蘇揚州,225001)

異位妊娠發病率呈不斷增加趨勢[1],隨著血清人絨毛促性腺激素(HCG)水平測定和超聲檢查的廣泛應用,使大部分異位妊娠得以早期診斷[2],治療方式越來越多,微創手術也越來越先進,但仍有很多患者期望藥物保守治療,甲氨蝶呤(M TX)是治療異位妊娠的主要藥物,M TX在治療早期異位妊娠中包括全身性方案及局部性方案。目前,臨床的藥物治療傾向于全身用藥方案[3]。本文探討根據初始β-HCG水平選擇不同治療方案的臨床療效及副作用,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2005年1月～2010年5月,通過β-HCG測定及陰道B超檢查診斷為異位妊娠的患者150例為研究對象,年齡23～37歲,平均31.4歲;體重49～65 kg,平均55.7 kg;孕次0～5次;停經35～68 d,平均 47.8 d;血β-HCG 326～5951 m Iu/m L,平均2 373 m Iu/m L。B超檢查證實宮內無孕囊,附件區低回聲包塊,直徑<4 cm,平均2.44 cm。盆腔無或極少量積液,無腹痛,生命體征平穩。治療前血常規、肝腎功能等檢查無異常。

1.2 研究方法

將患者根據血β-HCG數值大小分為A、B組,其中A 組血 β-HCG 326～2 000 m Iu/m L,共62例;B組血β-HCG 2001～5951 m Iu/m L,共88例。A組又隨機分為A1、A 2組各31例,B組隨機分為B1、B2組各44例,A 1、B1組予M TX單次肌肉注射(50mg/m2),A 2、B2組予M TX分次肌注[0.4 mg/(kg.d)×5 d],A 1、A 2之間,B1、B2之間在年齡、體重、停經天數、血β-HCG平均值等相比無明顯差異。治療后觀察腹痛情況、生命體征、血常規、肝功能,動態監測血β-HCG情況,停藥后第7日血β-HCG下降<15%需重復注射,血β-HCG<100 m Iu/m L可出院,嚴密隨訪,<3m Iu/m L為治愈,出現包塊破裂、血壓不平穩需手術治療,為治療失敗。比較各組的重復注射率、成功率、副反應(口腔潰瘍、白細胞下降、肝轉氨酶升高)。

2 結 果

A組中,A 1、A 2組在血β-HCG下降百分比、重復注射率、失敗率方面比較無明顯差別,2組療效相似,但副反應方面兩組間有明顯差別(P<0.05),A2組影響更大。

B組中B1、B2組在血β-HCG下降百分比、重復注射率、失敗率方面比較有明顯差別(P<0.05),B2組治療效果更佳,副反應方面兩組間有明顯差別(P<0.05),B2組影響更大。見表1。

表1 各組間療效及副反應比較

3 討 論

異位妊娠是婦科的常見疾病之一,近年來隨著人們生活方式的改變,異位妊娠的發生率也隨之增高,有報道達1%[4]。因大部分異位妊娠得以早期診斷,藥物治療有療效可靠性、安全性,避免手術創傷、住院費用較低等優點,大量臨床實踐證明,藥物作用能使異位妊娠組織完全溶解,無管壁的損傷,避免了因手術造成瘢痕及周圍組織的粘連[5]。很多患者選擇藥物保守治療,但是保守治療有一定的適應癥,適應于早期未破裂型,無活躍性腹腔內出血的患者,異位包塊最大直徑3.5～5.0 cm,血β-HCG<5 000～6 000 m Iu/m L[5],保守治療藥物首選M TX,M TX對S期細胞有較強的作用,呈時間依存性,但由于它們對RNA及蛋白質合成也有一定抑制作用,如作用時間延長,其生物學作用減退,故稱為自限性S期特異性藥物[6-7],滋養細胞對M TX存在高度敏感性,細胞型滋養細胞在增殖時受到M TX的抑制作用,進而影響中間型及合體性滋養細胞的形成,使滋養細胞生長受阻,最終胚胎停止發育、死亡、被吸收,其成功率可達84.5%[8]。血清β-HCG水平下降或上升是有反應滋養細胞持續存在或死亡的特征[9-10],故評價M TX保守治療的效果以及是否需要改變治療方案,動態監測血β-HCG非常重要,M TX主要作用于S期細胞,對消化道粘膜上皮、肝細胞、血細胞等增殖較快的正常細胞均有抑制作用,排除緩慢,會產生一定的不良反應[11]。

研究顯示當血β-HCG<2 000 m Iu/m L時,單次與分次肌注療法臨床效果無明顯差異,且單次肌注療法的副反應更小,故血β-HCG<2 000 m Iu/m L適宜單次療法。血β-HCG水平反映了滋養細胞增殖的活躍程度,隨著其滴度的升高,藥物治療的失敗率隨之增加。有報道單次肌注療法對于異位妊娠有100%的敏感性,57.4%的特異性(血 β-HCG<2 000 m Iu/m L),而當血β-HCG>2 000m Iu/m L時,有100%的敏感性,37.9%的特異性[12]。因此,當血β-HCG>2 000 m Iu/m L甚至接近6 000m Iu/m L時,分次肌注療法顯示出治療效果的優越性,即累計劑量大,對于中度以上血β-HCG效果更佳[13],重度注射率低,失敗率低,但副反應仍然較單次為大,白細胞、轉氨酶的變化在停藥后可自行恢復正常,無需特別處理,口腔潰瘍予錫內散等對癥處理,因此對于血β-HCG>2 000 m Iu/m L的患者,建議分次肌注療效更佳。另外,加強患者的心理疏導,并注意休息為主,適當制動治療效果更好。

總之,藥物治療安全、可靠、有效,成功的關鍵在于早期診斷和嚴格選擇患者,根據患者血β-HCG數值選擇個體治療方案,在療效不變的情況下使副作用減到最小,真正達到高效、低毒、低花費。

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