肺結核并肺部真菌感染45例臨床分析

鄧云奇

(湖南師范附屬湘東醫院 湖南醴陵 412200)

肺結核并肺部真菌感染45例臨床分析

鄧云奇

(湖南師范附屬湘東醫院 湖南醴陵 412200)

目的 探討肺結核治療過程中并發肺部真菌感染的易感因素及臨床特征。方法 回顧性分析45例肺結核并發肺部真菌感染患者的臨床資料。結果 所有患者病情好轉,真菌培養陰性,肺部陰影明顯吸收后出院。并繼續抗結核治療,定期隨訪未見復發現象。結論 肺結核并發肺部真菌感染與抗生素、激素、免疫抑制劑的廣泛應用有關,由于缺乏典型的臨床表現,易被原始癥狀隱蓋,臨床應加以注意,及時行痰真菌檢查,做到早診早治,以免延誤治療時機。

肺結核 真菌感染 合并癥

肺結核是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病,也是嚴重威脅我國人民身體健康的疾病之一。由于治療過程中抗結核藥物、糖皮質激素、免疫制劑及抗生素的廣泛應用,導致機體免疫功能低下、菌群失調,合并真菌感染的概率明顯增加[1]。為探討肺結核合并肺部真菌感染的臨床特點,提高對該病的認識,現對2008年1月至2010年12月本院所收治的45例肺結核合并肺部真菌感染患者的臨床資料進行回顧性分析,總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共45例。其中男27例,女18例,年齡21～75歲,平均55歲。肺結核病程3個月～8年,平均4.5年;均符合《內科疾病診斷標準》中肺結核診斷標準[2]。所有病例均有明顯的咳嗽、咳痰、氣喘,肺部濕啰音或干啰音。其中咯血31例(68.9%),發熱34例(75.6%),血白細胞升高40例(88.9%),胸部X線表現為兩下肺紋理增粗紊亂,也有呈廣泛斑點斑片模糊影,病變范圍重度27例(60.0%),中度13例(28.9%),輕度5例(11.1%);肺結核并糖尿病14例(31.1%),低蛋白血癥23例(51.1%)。近期使用廣譜抗生素45例(100%),多為頭孢菌素(三、四代及氟喹諾酮類),部分為2種廣譜抗生素聯用。應用激素者18例,占40%。

1.2 肺部真菌感染診斷標準

(1)肺部組織學檢查1次陽性即確診;(2)痰和支氣管灌注液(BALF)中找到真菌菌絲和孢子并結合以下標準診斷:①基礎肺結核病表現,近期有呼吸道感染癥狀加重;②胸片或胸部CT有新增的滲出性病變或有真菌肺部感染相對特異的改變,如曲菌球的X線表現;③有導致真菌感染的誘因,如長期使用廣譜抗生素(超過l周)、糖皮質激素和免疫抑制劑等。

1.3 實驗室檢查

全部病例均于清晨嗽口后留取痰標本至少3d,培養結果顯示45例痰真菌(+),部分病例同時并存2種或2種以上細菌感染,見表1。

1.4 治療方法

全部患者在抗結核治療的同時進行抗真菌治療。氟康唑400mg靜滴,2～4周后改為每天200mg,療程4周～3個月不等,曲霉菌感染者予伏立康唑靜注7～10d后改伊曲康唑經治療。視患者感染程度和整體綜合狀況靜脈營養支持21例,應用免疫增強劑胸腺肽5例。

表1 45例患者痰菌培養結果[例(%)]

2 結果

所有患者病情好轉,真菌培養陰性,肺部陰影明顯吸收后出院。并繼續抗結核治療,定期隨訪未見復發現象。

3 討論

隨著廣譜抗生素、糖皮質激素和免疫抑制劑的廣泛應用,真菌感染已日益增多,其中呼吸系統真菌感染占首位,而白色念珠菌感染是肺部真菌感染中最為常見的,占肺部真菌感染的80%～90%。肺結核合并肺部真菌感染的臨床表現無特異性,以發熱、咳嗽、咳痰加重為主,咳嗽為刺激性,咳白色粘稠質,有時呈拉絲樣,痰不易咳出;此外,咯血癥狀多見,多為痰中帶血或小量咯血,易反復出現。出現咯血的原因是:合并肺部真菌感染后,多個肺段或肺葉破壞,真菌球在空洞內活動,傷及有豐富血管網的空洞壁造成咯血,真菌產生的毒素和溶蛋白酶可引起組織壞死溶解,侵蝕血管可引起咯血。發熱癥狀多見且多為中等度,少數發熱反應可超過40℃,大多肺部有啰音,影像表現無特異性,為雙中下肺斑片狀模糊影,短期內進展迅速。痰培養結果主要是白色念珠菌、曲霉菌,其中念珠菌最為多見。

肺結核合并肺部真菌感染的治療主要是在抗結核的基礎上應用抗真菌藥物。氟康唑抗菌廣、毒性低、半衰期長、費用低,特別在痰液中的藥物濃度與血漿藥物濃度相近,更適合于治療肺部真菌感染,且療程以4周～3個月為宜。本研究中均應用氟康唑進行治療,效果良好。某些嚴重的非念珠菌感染必須使用費用昂貴的伏立康唑、伊曲康唑等抗真菌治療,也能取得較好的療效。并發細菌感染者則需聯合使用敏感、高效的抗生素治療,同時予免疫增強及支持療法。此外減少侵襲性操作,去除可能導致感染或有利于真菌生長的導管,對改善病人預后均有非常重要的意義。

[1]鮑康身,文玉明.ICU深部真菌感染危險因素分析[J].臨床肺科雜志,2007,12(11):1184～1185.

[2]貝政平.內科疾病診斷標準[M].北京:科學出版社,2001: 1179.

R521

A

1674-0742(2011)08(c)-0079-01

2011-07-01