褚玉霞治療崩漏用藥經驗分析

王祖龍，李 暉，孫 紅

褚玉霞教授系河南省首屆名中醫，河南中醫學院碩士研究生導師，中華中醫藥學會婦科委員會副主任委員，中華中醫藥學會河南省婦科專業委員會主任委員，曾任河南中醫學院婦科教研室主任，河南省中醫院婦產科主任，善于診治婦科經帶胎產及各種疑難雜證，效若桴鼓。筆者有幸侍診于側，聆聽教誨，受益匪淺。現采用聚類分析方法將褚老師治療崩漏用藥經驗分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均來源于2009年6月～2010年6月到褚玉霞教授婦科工作室就診的崩漏患者，共收集完整資料280份。其中年齡最小13歲，最大50歲，平均29.15歲 ±3.64歲;病程最短10d，最長6年，平均28.31歲±5.28歲;輕度貧血85例，中度貧血172例，重度貧血23例。

1.2 診斷標準

參照樂杰主編的全國高等醫藥院校衛生部規劃教材《婦產科學》［1］中的有關標準擬定。臨床表現:不規則子宮出血，經期長短不一，出血量時多時少，甚至大量出血，出血量大時伴心慌、頭暈等。輔助檢查:①基礎體溫單相型，陰道脫落細胞涂片無排卵周期性變化，出血前1d～2d宮頸黏液呈現羊齒植物葉狀結晶;②內膜病理檢查可見增生期變化或增生過長，無分泌期變化。

1.3 調查內容及方法

建立Epidata 3.0軟件數據庫，收集褚老師治療確診為崩漏患者的處方及一般資料，將每1味藥作為1個統計變量，藥物按有=1，無=2賦值。

1.4 統計方法

采用SPSS 15.0統計軟件分析所收集資料，計數資料以頻數及頻率描述，計量資料用珋x±s表示，聚類分析采用指標聚類分析方法。

2 結果

2.1 藥物頻數及頻率分析(表1)

表1 藥物頻數及頻率分析表

2.2 藥物的聚類分析

表2顯示，以篩選的頻率＞10%的45味藥為基礎，將藥物聚為4～15類，結合臨床情況并征求褚老師意見，取聚8類分析結果。每一類代表一種常用藥物組合，8類藥物代表褚老師治療崩漏的用藥規律，包括益氣健脾止血法、涼血止血法、祛瘀止血法、收澀止血法、養血止血法、溫經止血法、補腎法、調肝法8個方面。

3 討論

崩漏是婦科急重癥，經血非時崩下不止或淋漓漏下不盡者稱為崩漏，前者又稱崩中或經崩，后者又稱漏下或經漏。多見于青春期少女及絕經期婦女，相當于西醫的功能性子宮出血中無排卵型功血，特點為無周期性，經期長短不一，經量多少不定，與崩漏特點符合。

表2 藥物聚類分析表

崩漏病因病機較復雜，歷代醫家各執其理，如腎虛、肝郁、氣虛、血熱、血瘀等。褚老認為，崩漏病因不外“虛、瘀、熱”三端，“腎氣受損，沖任不固”是崩漏發病關鍵［2］。治療時，褚老本著“急則治其標，緩則治其本”的治療原則，推崇“塞流、澄源、復舊”三大治法。明·方約之《丹溪心法附余》中云:“治崩次第，初用止血以塞其流;中用清熱涼血以澄其源;末用補血以還其舊。若止塞其流，不澄其源，則滔天之勢不能遏;若止澄其源，而不復其舊，則孤陽上浮無以止，不可不審也。”對其三法褚老理解為:出血多時先予以止血;出血稍緩給予審證求因，辨證施治;血止后又應固沖復舊，恢復機體自身的功能，建立正常的月經周期。并根據病情和患者不同年齡等生理特點，在辨證的基礎上乘時而用。

通過臨床用藥的頻數及頻率來看，褚老治療崩漏使用黃芪、黨參、白術(炭)、升麻、炙甘草、益母草、枳殼、黃芩(炭)、貫眾炭、生地榆、旱蓮草、茜草、炒紅花、三七粉、阿膠、太子參、生山藥、黑梔子等18味頻率＞50%的藥物主要歸屬于益氣健脾止血、涼血止血、祛瘀止血、養血止血治法中，也反映了褚老“病因不外‘虛、瘀、熱’三端，‘腎氣受損，沖任不固’是崩漏發病關鍵”的學術思想。用聚類分析的方法將8類藥物和其他藥物清晰地區分開來，代表了褚老治療崩漏的常用藥物群。

第1類屬益氣健脾止血法，代表藥物黃芪、黨參、太子參、山藥、白術(炭)、升麻、炙甘草。“脾統血”，指脾有統攝血液在經脈之中運行、防止溢出脈外的功能。《難經·四十二難》:“(脾)主裹血，溫五臟”;脾主中焦，化生營氣，營行脈中，血由氣攝，脾虛則營氣化生不足，影響統攝血液的功能，容易引起各種出血疾患。益氣健脾貫穿于崩漏治療的始終，無論是塞流、澄源還是復舊，均離不開益氣健脾。

第2類屬涼血止血法，代表藥物黃芩炭、旱蓮草、生地榆、黃柏炭、黑梔子、藕節、荷葉炭。熱迫血行是導致崩漏的主要病因，但這種熱實熱少、虛熱多，往往屬于陰虛生內熱。褚老在治療中很少用大劑量苦寒之品直折火勢，多寓清熱于養陰之中，使虛補熱清血止。

第3類屬祛瘀止血法，代表藥物益母草、茜草、貫眾炭、炒紅花、田三七、靈脂炭、蒲黃炭。褚老認為，崩漏出血期的基本病機為“虛、瘀、熱因果互干，離經之血阻滯胞宮”。《血證論》曰:“既是離經之血，雖是鮮血，亦是瘀血。”崩漏出血乃離經之血不循常道，沖任失其所主，使離經之血阻滯胞宮，瘀積胞宮之血阻礙胞宮的正常瀉下功能，瘀血不去，新血不得歸經，加重瘀積，瘀血積而化熱，血熱迫血妄行;同時，因于熱者，熱擾沖任，煎陰灼血成瘀;因于虛者，血脈空虛，氣血無以流暢而郁滯成瘀，此時，虛、瘀、熱因果互干，加重了沖任胞脈的損傷，而致出血不止或崩或漏，瘀在出血過程中占重要地位。所以祛瘀止血是常用的方法。但崩漏的基礎是虛，祛瘀不可傷正，不可大劑量使用走而不守的祛瘀藥，一般選擇既有祛瘀又有止血作用的藥物。

第4類屬收澀止血法，代表藥物煅龍牡、炒麥芽、五味子、烏賊骨、阿膠珠。使用收澀止血法可以達到盡快控制出血的目的，在辨證的基礎上可以適當選用。

第5類屬養血止血法，代表藥物阿膠、熟地炭、白芍炭。崩漏病人多血虛，止血的同時可以補血，但應注意補不留瘀。

第6類屬溫經止血法，代表藥物艾葉炭、炮姜炭。崩漏因寒者少，所以溫經止血法應用不多，但確因寒而引起崩漏者，臨床可以選擇應用。另外，在崩漏的治療中，溫經藥可作為反佐藥少量使用。

第7類屬補腎法，代表藥物熟地、山萸肉、旱蓮草、枸杞子、菟絲子、紫河車、仙茅、仙靈脾。崩漏的病機是“腎氣受損，沖任不固”，由于擔心“溫陽助火”，在“塞流”階段很少用補腎藥。但在“復舊”階段，尤其是青春期崩漏的“復舊”階段，補腎調沖任是主要的治法。只有腎氣盛，天癸至沖任調，血才能循經而行且無崩漏之慮。

第8類屬調肝法，代表藥物柴胡、當歸、白芍藥、香附、枳殼。對于中年患者，復舊階段以調肝為主，兼顧脾腎。

綜上所述，本研究揭示了褚老治療崩漏的學術思想及用藥規律:“虛、瘀、熱”是崩漏的病因;“腎氣受損，沖任不固”是崩漏的病機;治療中初用“益氣清熱、祛瘀止血”塞其流，次用“辨證求因”澄其源，后用“補腎疏肝健脾”還其舊。并認為塞流、澄源、復舊三者不可截然分開，應在辨證的基礎上，或塞流澄源并用，或澄源復舊共施，常用藥物8大類45味。褚老選擇黃芪、黨參、白術(炭)、升麻、炙甘草、黃芩炭、旱蓮草、生地榆、益母草、貫眾炭、炒紅花、田三七組成一方，取名“宮血立停煎劑”，用于臨床治療崩漏，效如桴鼓。

［1］ 樂 杰.婦產科學［M］.第 6版.北京:人民衛生出版社，2005:330.

［2］ 郭蘭春.褚玉霞教授治療崩漏經驗介紹［J］.新中醫，2008，40(8):4-5.

［3］ 王瑞杰.褚玉霞教授學術思想及治療月經病經驗研究［D］.河南中醫學院2007屆碩士研究生學位論文，2007:18-19.