重型顱腦損傷腦內血腫微創清除術后持續動態顱內壓監測的護理

牛素桃,張俊海,盧 敏,王畫鴿,劉安璇

重型顱腦損傷病人約占顱腦損傷病人的13%～21%,病死率達30%,顱內壓(intracranial pressure,ICP)增高是引起死亡的重要原因[1],通過持續ICP監測,可及時發現病情變化,及時處理,提高救治水平。現將27例重型顱腦損傷病人腦內血腫微創清除術后持續動態ICP監測的護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧我院2007年9月—2009年9月收治的重型顱腦損傷腦內血腫手術病人59例,所選病人符合重型顱腦損傷診斷標準:格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≤8分。按術中是否植入顱內壓監測分為兩組:監測組27例,男16例,女 11例,年齡6歲～60歲,平均 38.4歲;對照組 32例,男 20例,女 12例,年齡5歲～63歲,平均39.2歲。傷情按 GCS評分標準,監測組6分～8分者19例,4分～5分者5例,3分者 3例;對照組分別為 21例、7例、4例。兩組性別、年齡、傷情比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 監測組采用強生公司生產的CODM AN光導纖維顱內壓監護儀,在顱內血腫微創清除術中即行右額前角側腦室置管,術后持續監測3 d～8 d,平均5 d,根據ICP變化調節脫水劑的應用時間和劑量。對照組根據病人病情及臨床經驗選用神經外科常規用藥治療。

2 結果

圖1 監測組術后72 h ICP變化情況示意圖

2.1 監測組術后72 h ICP變化情況(見圖1)如圖1所示,術后2 h,顱內壓即開始增高,24 h～48 h達到高峰,顱內壓接近20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時給予甘露醇脫水治療,靜脈輸注甘露醇后可迅速降低顱內壓,形成一個峰值波形,輸注甘露醇6 h～8 h后,顱內壓有再次升高趨勢,需再次給予甘露醇治療。

2.2 相關并發癥比較 兩組在顱內感染、顱內再次出血、急性腦腫脹的發生率相近,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組常見并發癥比較 例(%)

2.3 預后比較 傷后6個月,按格拉斯哥預后計分(GOS)治療結果分級,將病人生存狀態分為良好、中殘、重殘、植物生存、死亡。兩組比較,監測組預后優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人預后評定 例

3 護理

3.1 密切觀察病人ICP的變化并及時記錄 正常ICP為5 mmHg～15 mmHg,當 ICP>20 mmHg時稱 ICP升高。ICP升高時,注意區別如躁動、吸痰、翻身叩背、尿潴留等外因所致ICP增高還是真正ICP增高。應記錄每小時引流出的腦脊液量,若后1 h的引流量比前1 h的引流量突然減少一半或以上,說明引流管有阻塞。若病人安靜后ICP增高應及時報告醫生并給予相應處理,如快速輸入甘露醇等脫水劑。還應注意觀察管道是否扭曲阻塞和折斷。本組有1例病人發生管道內金屬傳感器扭曲折斷,發生扭曲折斷時ICP值讀不出。ICP降低時要注意是否引流過度,引流管的高度是否合適,以防止腦疝的發生。本組病人沒有出現ICP降低。及時記錄引流量,一般每日不能多于500 mL,保持持續引流,避免時快時慢,同時要觀察引流液的顏色、性質、量,必要時留取標本送檢驗科進行檢驗,引流管一般高于穿刺點10 cm～15 cm或醫生根據顱內壓力調節高度。術后持續 ICP監測3 d～8 d,平均5 d,根據 ICP變化調節脫水劑的應用時間和劑量,病人的ICP連續48 h～72 h監測正常范圍內而且病人病情穩定盡早拔管,防止感染的發生。

3.2 腦水腫和腦內再次出血的觀察 由于創傷和手術原因,術后前3 d為組織水腫和再次出血的高峰期,護理人員應該密切關注ICP水平及其動態變化,以防嚴重后果的發生。本研究監測組顯示,術后2 h顱內壓即開始增高,24 h～48 h達到高峰,監測組有2例病人顱內壓急劇升高,復查CT提示:1例為再出血,行急診手術治療,預后良好;另1例為急性腦腫脹,加大甘露醇脫水劑量,同時利用側腦室顱內壓監測管行外引流,降壓效果理想,搶救成功。

3.3 密切觀察病人的生命體征 在ICP變化的同時,生命體征有著聯動作用[2]。當 ICP升高時,血壓隨之升高,脈搏慢而有力,呼吸頻率及節律改變[3];當ICP下降時,血壓隨之下降,生命體征相對平穩。同時嚴密觀察意識、瞳孔及生命體征的變化,便于及時、準確判斷病情的變化和發展,抓住搶救時機,并每半小時記錄1次。

3.4 其他 監測過程中隨時注意監測系統的功能狀態是否處于正常,更換新病人時,監測前顱內壓監護儀要進行校零,并記錄校零數據,同時傳感器要嚴格消毒,傷口敷料要包扎固定,手術操作過程中動作要輕柔,以防光纖探頭位置移動,損傷硬膜導致再次損傷。同時要加強基礎護理,如床頭抬高 15°～30°,保持呼吸道通暢等,防止并發癥的發生。

4 小結

ICP的變化與預后有密切關系,ICP越高,預后越差,ICP增高如不能及時發現和處理,會導致腦灌注壓降低,腦代謝障礙,甚至腦疝的形成等,難以控制的高ICP病死率達92%～100%,是顱腦損傷死亡的主要原因[4]。通過持續ICP監測,是直接診斷ICP增高最快捷、準確、客觀的方法,動態分析ICP的變化,有助于了解ICP動力學變化和顱內順應性變化,同時根據監測結果,可合理使用脫水劑,避免過量使用脫水劑引起的并發癥[5],避免了憑經驗用藥的盲目性,ICP的監測為搶救生命和提高療效贏得了寶貴時間,為病人的治療提供更加科學的依據。

[1]徐瑞堂,翟春敏.重型顱腦損傷持續動態顱內壓監測的意義[J].醫師進修雜志,2000,23(7):36.

[2]賈小芳.顱腦術后顱內壓監護儀的應用及護理[J].實用醫技雜志,1996,20(5):98.

[3]任云華,李芬.重型閉合性顱腦損傷病情觀察與護理[J].全科護理,2010,8(2B):387-388.

[4]王忠誠.王忠誠神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005:365-392.

[5]毛霄鵬,馮東俠,葉富華,等.甘露醇和高滲性鹽水治療外傷性腦水腫合并顱內高壓的療效[J].江蘇醫藥,2007,33:452.