超前鎮痛在氣管腫瘤術后床邊纖維支氣管鏡檢查中的應用1)

王君慧,汪 暉,董翠萍

氣管腫瘤的發病率極低,特別是原發性腫瘤約占呼吸系統 腫瘤的1%[1],外科手術是治療氣管腫瘤最有效的方法[2,3]。由于腫瘤、手術等因素使氣管黏膜纖毛運動功能一時障礙,咳嗽反射敏感性降低[4],術后易發生呼吸道分泌物潴留,誘發肺部感染,常規排痰方法難以有效排出呼吸道分泌物,臨床上一般在術后早期(1 d～3 d)采用纖維支氣管鏡進行吸痰及觀察吻合口有無缺血、水腫情況。但該侵入性操作極易給術后病人帶來劇烈疼痛,導致病人不能很好配合,影響臨床效果。我科針對該現象將超前鎮痛理念用于該操作中,取得滿意效果。現報道如下。

1 臨床資料

2009年3月—2010年7月在我科行氣管腫瘤切除術病人18例,年齡43.6歲±13.4歲,體質量58.2 kg±6.8 kg。其中10例行環形切除氣管5 cm～7 cm,行吻合口腹網膜包繞術;2例病變廣泛行全喉、部分甲狀腺腺葉切除術;6例腫瘤侵犯隆突,行氣管環行切除+部分隆突切除重建術。其中,腫瘤在鎖骨上者,行頸部領式切口,當腫瘤侵犯至鎖骨下者,采用頸胸聯合切口(T型切口)。所有病人術畢用粗絲線將下頜皮膚與胸前區皮膚縫合固定,將病人頭部處于前屈 15°～30°狀態。18例病人共計床邊纖維支氣管鏡檢查32例次。根據住院號的奇偶性將上述病人分為對照組(9例,檢查 17例次)和實驗組(9例,檢查15例次)。兩組病人均無認知障礙及藥物依賴史,無雙氯芬酸栓劑使用禁忌證,在體質量、年齡、麻醉方式、手術范圍、該操作與術后時間關系、操作前疼痛評分無差異,同一病人兩次操作間隔48 h。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 兩組病人在該操作的準備及床邊配合相同。對照組實施常規操作護理和配合,即操作前行環境、物品、體位準備、心理護理,操作中密切配合操作者觀察病情并隨時告之,操作結束后評估病人疼痛程度,據醫囑予鎮痛護理(評分≥3分者,予雙氯芬酸栓劑50 mg納肛),觀察病人生命體征及有無出血、氣道痙攣、發熱等纖維支氣管鏡檢查并發癥。

實驗組在上組基礎上操作前增加超前鎮痛知識宣教,并對可預見性疼痛即纖維支氣管鏡檢查導致病人切口劇烈疼痛行預見性疼痛評估及預防性給藥,即在操作前0.5 h予病人雙氯芬酸栓劑50 mg納肛。

1.2.2 評價方法 觀察兩組病人在止痛藥使用劑量及操作結束時、用藥后2 h疼痛程度評分。病人疼痛評估表采用適用于胸腹手術的Prince-Henry評分法。為方便統計,本次實驗止痛藥物均使用雙氯芬酸鈉栓劑(武漢同藥藥業有限公司生產),用藥后2 h疼痛評分仍然≥3分者,改用其他藥物,但使用藥物不納入統計。

1.2.3 統計學方法 采用統計軟件SPSS13.0進行統計分析,計量資料以均數±標準差±s)表示,采用t檢驗。

2 結果(見表1)

表1 兩組病人藥物使用及疼痛評分結果

3 討論

超前鎮痛[5]是指在傷害性刺激作用于機體前采取一定措施,防止神經中樞敏感化,減少或消除傷害引發的疼痛,可避免中樞神經系統過度興奮,從而減少術后鎮痛藥用量,抑制神經可塑性的形成,簡而言之,即“在疼痛發作之前進行鎮痛”。早期的超前鎮痛局限于麻醉科以切皮前作為用藥的最佳時機的狀態,現認為圍術期較強刺激前后應給予及時有效的鎮痛措施,這才體現了超前鎮痛的實質:預防外周和中樞神經敏化[6]。但作為鎮痛新理念,超前鎮痛局限于麻醉科圍術期處理,尚未在一線科室廣泛開展,缺乏后監測。

研究發現,在組織損傷后對正常的無害性刺激反應增加,不僅對來自損傷區的機械和熱刺激反應過強,而且對來自損傷區周圍未損傷區的機械刺激發生過強反應,這均是脊髓前角神經元興奮性增強所致,也就是中樞神經元敏感化。當傷害性沖動傳人中樞時,會引起脊髓前角和脊髓以上的神經元內c-fos基因的表達。中樞敏化即發生于c-fos表達之后,表現為神經元對刺激的反應閾值降低,產生痛覺過敏[7]。開胸術除了切口創傷,肌肉韌帶拉傷外,還有較一般引流管粗且硬的胸腔引流管隨著呼吸持續刺激著胸膜,故開胸術后疼痛是一種典型的急性持續性疼痛。開胸術后對傷口的刺激如日常活動、傷口換藥等都能引發中樞敏感化形成,一些突發性動作如咳嗽、噴嚏等都會刺激皮膚、肌肉、胸膜、肺、縱隔等結構,引起中樞敏化[7]。術后纖維支氣管鏡檢查可誘發劇烈疼痛,導致病人不能很好配合,影響操作的臨床效果。劇烈疼痛表現為心運過速、血壓升高、心律失常、呼吸增快、出汗等,同時由于致痛和炎性介質的異常釋放,既可加重原發病灶的缺血、缺氧和水腫,又可引起機體內激素和酶系統代謝異常,蛋白質合成緩慢,分解加速,不利于切口愈合。劇烈的疼痛不僅給病人造成精神、軀體上的雙重創傷,引起機體各系統發生相應的改變,嚴重時還直接影響病人術后的恢復。超前鎮痛針對這一機制,防止中樞超敏,降低病人應激反應程度,使得病人良好配合,避免精神、軀體上的雙重創傷。

雙氯芬酸栓劑是一種新型強效消炎鎮痛藥,是前列腺素合成酶強有力的抑制劑,通過抑制前列腺素合成酶的作用,減少體內前列腺素的合成與釋放,從而使疼痛得以緩解和消失[8]。用于類風濕性關節炎、手術后疼痛及各種原因所致的發熱,直腸給藥吸收快、完全,0.5 h～2 h達峰值。該藥用特點符合本研究超前鎮痛的臨床需要。

超前鎮痛的原則就是在疼痛發作之前預防疼痛,故其用藥時間是關鍵,常規鎮痛缺乏臨床靈活性,在病人劇痛發生即中樞敏化形成后予疼痛評估,導致鎮痛護理工作被動,藥物劑量和種類升級,鎮痛效果差,病人滿意度降低。而超前鎮痛護理理念在臨床的應用避免了該類情況的發生,在傷害性刺激作用于機體前予病人預見性疼痛評估,預防性給藥鎮痛,減少或消除傷害引發的疼痛,可避免中樞神經系統過度興奮,從而減輕病人疼痛程度。表1結果顯示:①纖維支氣管鏡檢查導致術后病人劇烈疼痛(疼痛評分3.8分±0.2分),每例次均使用止痛劑;②超前鎮痛明顯降低疼痛級別(P<0.05);③在使用相同劑量藥物,相同時間后疼痛級別差異有統計學意義(P<0.05);④超前鎮痛避免或減少病人存在繼續用藥(對照組在用藥2 h后評分3.4分±0.2分,均需追加鎮痛藥物),證實了超前鎮痛能減少鎮痛藥物的使用劑量及種類升級。超前鎮痛護理理論在傳統鎮痛護理基礎上讓疼痛評估和護理更靈活更人性化,彌補了傳統鎮痛的被動性和滯后性,同時該研究由護士根據臨床經驗預見性評估疼痛級別,并根據鎮痛藥發揮藥效時間把握用藥時機,突顯了護士在超前鎮痛中的作用,彌補了目前超前鎮痛局限于麻醉科處理的模式,加強了后續監測,豐富超前鎮痛理論。

[1]Schneider P,Schirren J,Muley T,et al.Primary tracheal tumors ex perience with 14 reacted patients[J].Eup J Cardiothoral Surg,2001,20:12-18.

[2]張春寶.原發性氣管腫瘤的外科手術治療[J].中國傷殘醫學,2007(15):50-51.

[3]陳文清.1例體外循環下罕見主氣管腫瘤切除術的護理配合[J].全科護理,2010,8(2A):371.

[4]趙波,孫威,付向寧,等.氣管隆凸切除重建術在呼吸道腫瘤外科治療中的應用[J].醫師進修雜志,2005(16):24.

[5]Woolf CJ,Chong MS.Preemptive analgesia-treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization[J].Anesth Analg,1993,77(2):362-379.

[6]郭士文,陳文進,張繼岐.超前鎮痛機理與研究現狀[J].中國臨床實用醫學,2007,5(1):77-78..

[7]王錦琰,譯.超前鎮痛面臨的挑戰[J].中國疼痛醫學雜志,2005,11(6):321-322.

[8]杭燕南.當代麻醉手冊[M].上海:上海世界圖書出版公司,2004:100.