微創TLIF術治療腰椎退行性疾病40例療效觀察

賴征文，謝世隆，張澤宇，劉云彬

（深圳市橫崗人民醫院外三科，廣東 深圳 518115）

微創TLIF術治療腰椎退行性疾病40例療效觀察

賴征文，謝世隆，張澤宇，劉云彬

（深圳市橫崗人民醫院外三科，廣東 深圳 518115）

目的探討微創經椎間孔椎間融合術（TLIF）治療腰椎退行性疾病的方法及療效。方法回顧性分析我院2006年7月至2010年1月微創TLIF治療腰椎間盤突出癥40例（微創TLIF組、觀察組）隨訪資料完整的病例，并與同期采用常規開放PLIF治療的40例患者（常規PLIF組、對照組）進行比較。統計兩組手術時間、術中出血量、輸血量、術后引流量、VAS評分、ODI評分改善率及術中、術后并發癥情況。結果兩組患者均獲隨訪12～30個月，平均20個月。微創TLIF組平均手術時間、平均術中出血量、平均輸血量、術后平均引流量、VAS評分、ODI評分改善率及術中、術后并發癥情況與常規PLIF組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。結論微創TLIF術治療腰椎退行性疾病比常規開放PLIF術手術時間短，術中出血量、輸血量、術后平均引流量少，臨床癥狀體征改善率高及術中、術后并發癥少，適合臨床推廣應用。

微創；TLIF術；腰椎退行性疾病；椎體間融合

隨著技術的進步和器械的改進，微創脊柱外科近5年來得到了突飛猛進的發展，采用微創技術治療腰椎退行性疾病，手術損傷小、出血少、恢復快，因而其可以縮短住院時間、降低醫療費用。目前，手術治療腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫等腰椎退行性疾病一般采取常規后路減壓植骨內固定的方式，這種術式切口長、損傷大、出血多[1]。相比而言，微創技術通過微創小切口顯露病變部位，術野清晰、損傷小、出血少、恢復快，可大大縮短住院時間[2]。筆者根據我院2006年7月至2010年1月微創經椎間孔椎間融合術（TLIF）治療腰椎退行性疾病40例，效果顯著，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年7月至2010年1月采用微創TLIF治療腰椎退行性疾病40例（觀察組），其中男32例，女8例，年齡41～63歲，平均53.6歲，腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄12例；腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩16例，腰椎滑脫癥12例病程4～18年,平均7.5年。單節段18例，其中L3～45例，L4～58例，L5～S15例，同時合并其他節段退行性變22例。術前視覺模擬疼痛評分(VAS)為(8.9±1.3)分，Oswestry功能障礙指數(ODI)評分(57.3±5.2)分。患者均經至少3個月正規非手術治療后無明顯療效，與同期采用常規開放PLIF治療的40例患者（對照組）進行比較，兩組性別、年齡等一般資料差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法 微創TLIF組（觀察組）：全身麻醉或硬膜外麻醉下患者取俯臥位，胸部及兩髂嵴部墊軟枕，腹部懸空。采用針筒針頭在C臂X射線機透視下定位融合椎的椎弓根，即正位像的“眼睛”，然后用記號筆把椎弓根連線做標志。切口距后正中線2.5 cm，在主要癥狀側沿上下椎弓根中心連線（單節段約3.5 cm，雙節段約7 cm）切開皮膚及腰背筋膜，確認多裂肌與最長肌肌間隙位置，鈍性分離多裂肌與最長肌肌間隙至骨，用微型椎板拉鉤及頸椎雙關節牽開器牽開暴露視野，顯露椎弓根，攻入椎弓根釘。主要癥狀側對側以同樣切口及入路攻入椎弓根釘，通過椎弓根釘臨時撐開椎間隙，在減壓側切除該間隙的上一椎體的下關節突和下一椎體的上關節突，顯露椎間孔，術中保留了棘突、棘間韌帶、棘上韌帶、大部分椎板，清除下方的黃韌帶及硬膜外脂肪，顯露外側1/3的椎間盤、硬膜囊和神經根，并摘除椎間盤，處理椎體終板。適當撐開椎間隙后，選取適宜的椎間融合器，充填松質骨，斜向45°置入椎間隙，椎弓根釘之間加壓固定。同時可進行橫突間植骨融合從而實現360°融合（術后X線片見圖1、圖2）。術后第2天開始練習直腿抬高，1周后指導腰背肌鍛煉，術后3周佩戴圍腰下床活動。常規PLIF組（對照組）：體位與麻醉同微創TLIF組，取后正中切口，將棘上韌帶劈開，骨膜下剝離椎旁肌至關節突關節外側緣，常規置入椎弓根螺釘。咬除棘突、全部椎板、部分關節突以摘除椎間盤及對椎管、神經根管進行減壓并行椎體間融合（術后X線片見圖3、圖4）。

1.3 療效評價 統計兩組手術時間、術中出血量、輸血量、術后引流量、VAS評分、ODI評分改善率及術中、術后并發癥情況，計分方法：實際得分/45(最高可能得分)×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 15.0軟件包進行統計分析，統計方法采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均獲隨訪12～30個月，平均20個月。微創TLIF組平均手術時間、平均術中出血量、平均輸血量、術后平均引流量、VAS評分、ODI評分改善率及術中、術后并發癥情況與常規PLIF組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表1、表2。

表1 兩組患者手術情況、VAS評分、ODI評分改善率等比較（±s）

表1 兩組患者手術情況、VAS評分、ODI評分改善率等比較（±s）

注：*與對照組平均手術時間、平均術中出血量、平均輸血量、術后平均引流量、VAS評分、ODI評分改善率比較，?P＜0.05。

組別觀察組對照組t P手術時間（min）143.5±22.3 123.8±17.6 2.01＜0.05術中出血量(ml) 250.3±124.7 482.3±179.2 6.18＜0.05傷口長度(cm) 2.2±0.7 7.5±3.2 3.28＜0.05 VAS評分改善率(%) 80.1±4.7 73.2±3.2 2.29＜0.05 ODI評分改善率(%) 73.6±2.8 62.4±1.9 2.26＜0.05平均輸血量(ml) 28.5±10.4 108.3±27.9 9.43＜0.05術后平均引流量(ml) 63.1±8.4 113.9±25.6 7.48＜0.05

表2 兩組患者術中及術后并發癥情況比較（例）

3 討論

3.1 微創TLIF術的優越性 目前治療腰椎退行性疾病的手段通常是后路開放手術，主要指傳統后路椎體間融合術(PLIF)和經椎間孔椎體間融合術(TLIF)。常規開放PLIF是目前治療腰椎退變性疾病、腰椎不穩及椎間盤源性疾病的主要方法之一，該術式需在后正中切口下廣泛剝離椎旁肌肉，咬除棘突、全部椎板、部分關節突來暴露手術區域，使肌肉失去附著點，導致肌肉發生萎縮，硬脊膜失去保護，完全暴露在外，日后形成硬膜外瘢痕。同時，正中入路相對而言切口更長，肌肉剝離范圍更大，這些成為部分患者術后殘留長期腰背部疼痛的原因之一，影響手術療效[3]。它對后方結構的廣泛破壞產生了難以預料的后果，其中遲發脊柱不穩及椎旁肌肉的失神經支配被認為與腰椎術后綜合征密切相關[4]。而微創TLIF技術與常規開放PLIF術不同的是，微創TLIF手術采用后正中旁切口，在多裂肌與最長肌肌間隙入路，直接暴露小關節突及橫突，所以對骶棘肌的剝離損傷很小。在減壓側切除該間隙的上一椎體的下關節突和下一椎體的部分上關節突，顯露椎間孔，不僅保留了棘突、棘間韌帶、大部分椎板，還保留了它們的血液供應，使患者能夠更快、更好地恢復。同時術中打入椎弓根螺釘時定位方便，更容易沿著椎弓根的解剖方向打入螺釘，更加方便通過一側的椎間孔抵達椎間隙，可以簡單的從腰椎后路入路而達到360°融合的目的。該手術僅切除一側椎體上下關節面，最大限度地保留脊柱結構的完整性，避免了PLIF術所引起的雙側疤痕，為以后再次手術提供條件[5]。此外，還可避免過度的硬膜牽拉及術中硬膜撕裂的可能性。微創TLIF技術是一種安全有效的獲得脊柱融合的治療方式。我院從2006年下半年開始開展微創TLIF手術，經我們長期隨訪，發現該技術要優于PLIF手術。

3.2 微創TLIF術的適應證 腰椎退行性疾病治療已傾向于外科治療微創化。實施微創TLIF輔助釘棒固定技術是一種可行的治療方式。此項技術與傳統PLIF技術相比優勢明顯，大大減少了軟組織的剝離、出血，減少了手術的并發癥，縮減了治療的成本。但是隨著該項技術的開展，臨床醫師更需掌握嚴格的手術指征：保守治療3～6個月無效；僅有單側神經癥狀的Ⅰ、Ⅱ度椎間盤退變性腰椎滑脫癥；椎間盤源性下腰痛；極外側型椎間盤突出癥；單側腰椎間盤突出伴腰椎不穩。排除標準：椎體前方骨橋形成而無法撐開椎間隙者；嚴重骨質疏松者；雙側硬膜外嚴重纖維化者；后路廣泛椎板切除減壓術史。

3.3 微創TLIF術輔助器械的獨特性 新器械和新技術的不斷推陳出新為微創腰椎融合技術的發展提供了更為廣闊的空間。由于Tube輔助下手術視野暴露有限，且多需要顯微鏡輔助，Ozgur等[6]引入了獨立三瓣牽開器，無需顯微鏡即可獲得類似開放手術的良好視野，而筆者受Steinmetz等[7]的啟發使用頸前牽開器進行手術視野暴露，不但獲得良好的暴露而且經濟省時。當然微創手術并不代表更小的風險，相反外科醫生承擔了更大的風險，需要微創脊柱外科醫生熟悉脊柱周圍的三維解剖，嚴格掌握微創手術的適應證，在臨床實踐中不斷總結經驗，使微創技術的發展更好地造福于人類。

圖1 TLIF術后正位片

圖2 TLIF術后側位片

圖3 PLIF組術后正位片

圖4 PLIF組術后側片位

[1]Rosonberg WS,Mummaneni PV.Transforaminal lumbar interbody fusion∶technique,complications,and early results[J].Neurosurgery,2001,8∶569-575.

[2]Kettler A,Schmoelz W,Kast E,et a1.In vitro stabilizing effect of transforaminal compared with two posterior lumbar interbody fusion cages[J].Spine,2005,30∶665-670.

[3] Sehwender JD,HollyLT,RoubenDP,et al.Minimally invasive transfo-raminal lumbar interbody fusion(TLIF)∶technical feasibility and ini-tial results[J].J Spinal Dissord Tech,2005,18∶1-6.

[4]Kim DY,Lee SH,Chung SK,et a1.Comparison ofmultifidusmuscle atrophy and trunk extensionmuscle strength∶percutaneousversus open pedicle screw fixation[J].Spine,2005,30(1)∶123-129.

[5]Taylor J,Pupin P,Delajoux S,et al.Device for intervertebral assisted motion∶technique and initial results[J].Neurosurg Focus,2007, 22(1)∶7-10.

[6]Ozgur BM,Hughes SA,Baird LC,et al.Minimally disruptivedecompression and transforaminal lumbar interbody fusion[J].Spine J,2006,6(1)∶27-33.

[7]Steinmetz MP,Resnick DK.Use of a ventral cervical retractor sys-tem forminmi alaccess transforaminal lumbar interbody fusion∶tech-nical case report[J].Neurosurgery,2007,60(2Suppl1)∶175-176.

Effect of minimally invasive TLIF in the treatment of lumbar degenerative disease.

LAI Zheng-wen,XIE Shi-long,ZHANG Ze-yu,et al.Third Department of surgery,Shenzhen Henggang People's Hospital,Shenzhen 518115, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the application and effect of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)in the treatment of lumbar degenerative disease.MethodsThe medical records of 40 patients undergoing minimally invasive TLIF for lumbar disc herniation in our hospital from July 2006 to January 2010 were retrospectively analyzed(minimally invasive TLIF group,the study group).The data of the study group was compared with that of 40 patients receiving conventional open PLIF(conventional open PLIF group,the control group),regarding the operation time,blood loss,blood transfusion,postoperative drainage,VAS and ODI score improvement rate,as well as intraoperative and postoperative complications.ResultsThe two groups of patients were followed up for 12 to 30 months,with an average of 20 months.Resultsrevealed that all the data investigated in the study group showed statistically significant difference with that from the control group(P＜0.05).ConclusionCompared with the conventional open PLIF,minimally invasive TLIF has the advantages of shorter operation time,less blood loss,decreased blood transfusion,reduced average postoperative drainage,higher improvement rate of clinical symptoms and signs,as well as less intraoperative and postoperative complications.Therefore,it should be applied and extended clinically.

Minimally invasive;Transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF);Lumbar degenerative disease;Interbody fusion

R681.5+3

A

1003—6350（2011）14—037—03

賴征文（1966—），男，福建省龍巖市人，副主任醫師，研究方向：脊柱外科。E-mail：781151376@qq.com

2011-04-26）

·臨床研究·