多層螺旋CT在縱隔型肺癌診斷和鑒別診斷中的價值

安徽省銅陵有色金屬集團職工總醫院影像診斷中心 （安徽 銅陵 244000）

丁賢友 劉曉東 李年春翟榮存 張愛農 姚孝平

縱隔型肺癌，早在1937年即由前蘇聯學者康加洛夫斯基提出來，屬于肺癌的一種特殊類型。由于癌灶貼近縱隔胸膜生長，早期常侵入縱隔或與縱隔內腫大淋巴結相融合，形成腫塊與原發性縱隔腫瘤或縱隔轉移瘤極為相似，容易誤診[1]。通過對15例縱隔型肺癌圖像的分析，旨在探討多層螺旋CT及MPR后處理技術在縱隔型肺癌的診斷和鑒別診斷中的價值。

資料與方法

1.1 臨床資料 搜集本院2008年2月-2010年12月經病理證實縱隔型肺癌15例，男12例，女3例，年齡41～72歲，平均65歲，臨床癥狀15例均有不同程度咳嗽、咳痰，痰中帶血6例，胸痛9例，發熱5例，上腔靜脈綜合癥1例。

1.2 檢查方法 所有病例均采用Philips螺旋CT機；掃描參數為120kV，220-250mA，矩陣512×512，掃描層厚1mm，重建層厚2mm，增強掃描采用高壓注射器經肘靜脈注射非離子型造影劑歐乃派克（300 mgI/ml）100ml，注射速度2.0ml/s，掃描時間動脈期30s，靜脈期60s，延遲期3min。

1.3 圖像處理 將掃描圖像傳輸到Extended Brilliancea工作站，進行多平面重建（MPR）。

結 果

2.1 發病部位，類型及病理類型 本組15例病人中，上中縱隔7例，中縱隔9例，下縱隔2例，前中縱隔12例，后縱隔3例。中央型肺癌11例，周圍型肺癌4例。磷癌9例，小細胞癌4例，腺癌2例。

2.2 CT表現 中央型肺癌：CT平掃表現肺門腫塊5例呈結節狀，4例呈不規則形，2呈分葉狀。8例表現為腫塊侵犯支氣管，管壁增厚，致管腔狹窄，軸位圖像不及MPR圖像更加直觀顯示此征象（圖1-4），3例有遠端阻塞性肺炎，2例有阻塞性肺不張，完全不張的肺葉包裹著肺門腫塊1例，不張的肺葉外緣光滑，緊貼于縱隔上（圖5、6）。增強CT示肺門腫塊呈不均勻強化或強化不明顯。縱隔及肺門腫大淋巴結平掃時密度均勻，邊界尚光滑，增強后多呈邊緣強化。周圍型肺癌：CT平掃腫塊3例呈不規則形，1例呈分葉狀。2例有毛刺征，軸位圖像有時顯示不明確，而MPR圖像則能觀察到（圖7、8），2例有胸膜凹陷征。增強CT示腫塊呈均勻或不均勻輕度強化。15例中：3例有肺內轉移病灶，1例有胸膜轉移灶，5例伴有胸水表現，2例有心包積液，1例有胸壁靜脈曲張。

討 論

3.1 形成機制 縱隔型肺癌影像上多僅表現為縱隔內軟組織腫塊致縱隔增寬，而肺內很少發現癌灶。有學者[2]根據病理解剖特點認為其形成機制有以下幾點：①癌灶發生在縱隔內氣管和主支氣管，早期腫塊可完全位于縱隔內；②中央型肺癌阻塞支氣管致肺不張，不張肺緊貼縱隔并包裹肺門腫塊及縱隔內腫大淋巴結；③周圍型肺癌發生在縱隔胸膜下，同時向肺內及縱隔內生長，以向縱隔內生長為主；④原發于肺內癌灶惡性程度高，癌灶甚小或觀察不到時即向縱隔淋巴結轉移并融合形成腫塊。據此可以分為中央型、周圍型和隱匿型。

圖1、2 為同一病例 鱗癌，CT軸位（圖1）示右肺門不規則形軟組織塊影，侵犯右肺下葉支氣管，致管腔狹窄，并向后縱隔生長，MPR圖像（圖2）清楚顯示腫塊侵犯右肺下葉支氣管范圍及程度；圖3、4 為同一病例 小細胞癌，CT軸位（圖3）示中上縱隔內分葉狀軟組織塊影，向兩側生長，以右側為主，推壓周圍血管，侵犯氣管及右主支氣管，MPR圖像（圖4）清楚顯示腫塊侵犯氣管及右主支氣管范圍及程度（本例術前誤診為淋巴瘤）；圖5、6為同一病例 鱗癌，CT軸位示右肺門軟組織腫塊伴右肺上葉不張，不張的肺葉外緣光滑，包裹著肺門腫塊及縱隔，緊貼于縱隔上，左肺見多發大小不等的轉移灶及右側胸腔積液；圖7、8 為同一病例 腺癌，CT軸位（圖7）示左肺上葉主動脈弓旁示一不規則形軟組織塊影，MPR圖像（8）示毛刺征。

3.2 臨床表現特點 縱隔型肺癌好發于40歲以上成年人，以男性多見。有人認為早期呼吸道癥狀對診斷縱隔型肺癌有著重要意義[3]。縱隔型肺癌早期常常會出現刺激性干咳以及其他呼吸道癥狀，尤以早期刺激性干咳多見。原發性縱隔腫瘤早期多無呼吸道癥狀，腫塊明顯增大時才會出現一些壓迫鄰近器官的癥狀[4]。本組病例早期均有呼吸道癥狀。

3.3 影像學表現 近來隨著多層螺旋CT的發展和應用，速度更快，范圍更廣，且無創傷性，特別是其MPR等強大的后處理功能。MPR圖像更加直觀顯示受累支氣管范圍、管腔內外的軟組織塊侵犯程度、腫塊外緣特征以及鄰近肺野繼發性改變，還可以任意角度觀察腫瘤與縱隔夾角及測量腫瘤的最大徑線。縱隔型肺癌的CT表現特點：①中央型肺癌：CT平掃肺門腫塊通常表現為結節狀、不規則形、分葉狀。腫塊壓迫和侵犯支氣管，使管腔狹窄，致遠端阻塞性肺不張及肺炎，完全不張的肺葉包裹著肺門腫塊及縱隔的腫大淋巴結。不張的肺葉外緣光滑，緊貼于縱隔上，CT增強掃描示肺門腫塊多呈不均勻強化。縱隔及肺門腫大淋巴結CT平掃密度均勻，邊界尚清楚，融合成塊時，邊界不清，增強后邊緣強化。②周圍型肺癌：表現為腫塊緊貼于縱隔，分界不清。腫塊多呈分葉狀，有毛刺。鄰近胸膜增厚、收縮出現胸膜凹陷征（兔耳征、胸膜尾征），周圍型肺癌病灶增強后表現為均勻或不均勻強化。③隱匿性肺癌：CT表現為縱隔內廣泛淋巴結融合成塊狀，肺內可見小病灶或無病灶。

3.4 鑒別診斷 首先要判斷腫瘤的起源，縱隔型肺癌病灶大部分位于肺內，與縱隔呈銳角相交，肺-瘤交界面常有毛刺，腫塊與縱隔貼近的基底部往往小于腫塊的最大徑線[1，5]。MPR圖像是在橫斷面基礎上，通過后處理獲得冠狀、矢狀及任意角度的二維圖像，其對病灶的定位和空間關系的判斷有重要意義[6]。縱隔型肺癌鄰近肺野可有肺氣腫，肺不張，阻塞性肺炎改變；而原發性縱隔腫瘤多無此表現。縱隔型肺癌主要和以下疾病進行鑒別：①淋巴瘤。淋巴瘤多見于青壯年，以全身淺表淋巴結腫大、肝脾腫大為臨床主要表現，多表現雙側上縱隔和肺門淋巴結對稱性增大，易融合成塊突入肺野。淋巴瘤對放療敏感[7]。②胸腺瘤。胸腺瘤患者多以胸痛、胸悶、氣促為首發癥狀，胸腺瘤與重癥肌無力關系密切，30%-45%胸腺瘤患者有重癥肌無力表現[8]。胸腺瘤大部分位于前中縱隔，以直接侵襲方式向鄰近組織生長，侵犯縱隔間隙，很少穿透胸膜侵犯肺組織[9]。支氣管受累少，多僅表現為受壓推移。

綜上所述，MPR作為橫斷面CT圖像的重要補充，更能顯示腫瘤的全貌，有助于判斷腫瘤的起源，進一步提高縱隔型肺癌診斷準確率，亦有利于臨床手術及治療方法的選擇。

1.白民學，楊文杰，王向東，等.縱隔型肺癌的影像學診斷[J].醫藥論壇雜志，2009，30(2)：20-22.

2.鄒玉堅，鄭曉林，肖利華，等.縱隔型肺癌的影像學表現[J].醫學影像學雜志，2006，(12)：182-184.

3.陳信堅，劉忠，孫志強.易誤診的胸膜下縱隔型肺癌影像表現[J].中國誤診學雜志，2002，2(10)：1458-1460.

4.陳小啟，戚樂，黃峰，等.縱隔型肺癌的CT及MR表現分析[J].實用放射學雜志，2009，25（12）：1739-1741.

5.杜勝勇，原珍團，張優儀，等.縱隔型肺癌的CT表現分析[J].華西醫學，2006，21（4）：707-708.

6.胡麗霞，龔靜山，饒梓彬，等.多排螺旋CT多平面重建技術的臨床應用[J].蘇州大學學報（醫學版），2004，24（1）：49-51.

7.吳偉清, 張億星. 原發性肺淋巴瘤的CT診斷與鑒別. 中國CT和MRI雜志.2010, 08(3): 21-23.

8.朱艷哲, 孫國平. 胸腺瘤合并淋巴細胞增高1例報告并文獻復習. 罕少疾病雜志, 2010, 17(5): 39-41.

9.李鐵一，冀景玲.縱隔腫塊CT診斷[J].中華放射學雜志，1990，24（1）：4.