不同影像學檢查在跟骨骨折中的應用價值

1.青島市骨傷科醫院放射科（山東 青島 266021）

2.青島市立醫院放射科（山東 青島 266011）

王友壇1 辛紅梅1 李 奇1 吳新彥2

跟骨骨折臨床常見，以往主要通過X線平片明確診斷。這有很大的局限性，特別是對于關節內骨折，難以滿足臨床的需求，隨著CT的普及和廣泛應用，其在跟骨骨折診斷和治療中的日漸成熟，Sanders根據骨折跟骨后關節面損傷情況，對關節內骨折進行進一步分型并提出了相應的治療方案，取得了良好的效果。近些年來，隨著磁共振成像技術的發展，其在骨與關節方面的應用逐漸增多，本文總結了62例跟骨骨折病例的影像學資料，詣在探討不同影像學檢查技術在跟骨骨折中的應用價值，現報告如下：

資料與方法

1.1 一般材料 收集我院自2008年6月-2010年10月的62例跟骨骨折的病例，其中23例保守治療（2例于1年半到2年后行手術治療），39例行手術治療。62例病人共73個骨折跟骨，其中男性51例，女性11例，年齡從21～66歲，我們對其中的33個跟骨進行了治療后的跟蹤檢查。所有病例均行雙側X線和CT對照檢查，其中2個跟骨行MRI檢查。

1.2方法和設備 X線拍跟骨側、軸位片；CT為GE prospeed單螺旋CT機，行雙側跟骨半冠狀位掃描，層厚3mm連續掃描，對其中的13例行MPR重建；MRI為GE signa 0.2T 低場MRI，采用常規SET1WI、FSET2WI、STIR序列，行橫、矢、冠狀面5mm間隔1mm掃描。

結 果

73個骨折跟骨中，X線診斷71個，CT診斷73個。根據距下關節面波及情況，分為關節內骨折53個，關節外骨折20個，有3個關節內骨折見脂血征。根據Sanders分型53個關節內骨折跟骨中Ⅰ型骨折 7個，Ⅱ型骨折18個，Ⅲ型骨折24個，Ⅳ型骨折4個。20個關節外骨折跟骨中，鳥嘴型骨折3個，結節骨折8個，載距突骨折2個，跟骨前端骨折7個。治療后見，31個跟骨Bohler’s角和Cissane’s角恢復；2個跟骨增寬、短縮，與正常側跟骨比較寬度>3mm，MRI顯示腓骨肌腱損傷。

討 論

3.1 跟骨骨折的影像學意義 跟骨骨折臨床常見，因其損傷機制不同，骨折的情況復雜。跟骨骨折影像學檢查的目的是為了明確診斷、了解骨折的類型和骨折塊的移位情況。

X檢查是骨關節外傷不可缺少的檢查方法之一，可以發現骨折與否[1]。跟骨骨折的X線診斷相對簡單，多數骨折能夠確診，表現為骨皮質的中斷，或者是局部的骨質缺損及周圍的游離骨塊；少數僅見局部的骨小梁的紊亂和走形異常。在本組病例中，2個前部骨折的跟骨在X線平片顯示陰性。究其原因與骨折片小及跟骨的不規則結構和重疊結構多有關系。X線能夠明確關節外骨折的類型，骨折塊的移位情況，跟骨高度、寬度的變化。對于關節內骨折，X線不能顯示關節面的損傷程度。CT能夠夠彌補X線平片的不足，多數學者認為CT顯示跟骨骨折的情況優于平片[2-4]。

圖1 軸位；圖2、3 半冠狀位；顯示跟骨外側突起骨塊，跟骨增寬；圖4橫軸位；圖5 矢狀位，顯示跟腓肌腱滑囊積液。

CT能夠直觀的顯示關節面的損傷、判斷有無塌陷及程度，游離骨塊等。根據Sanders的研究，對關節內骨折分為Ⅰ-Ⅳ，對于關節面骨折合并旋轉的，MPR重建能幫助臨床醫生了解骨折塊的移位和旋轉情況。我們對所有跟骨骨折的病例均行雙側對稱掃描，有作者研究發現正常雙側跟骨的長、寬、高等測量值無明顯差異[5]，因此對于單側骨折的病例，健側跟骨可以作為參考的標準，以此來指導臨床治療。

本組病例中有3個骨折跟骨伴隨有脂血征，脂血征在X 線平片和CT上均有特征性表現，脂血征的出現，提示關節內損傷的存在[6]，因此，對于伴隨有脂血征的骨折跟骨一定要行CT檢查，以了解關節內骨折的情況。

3.2 跟骨骨折的治療目的和并發癥的影像學意義 跟骨骨折治療的目的是為了恢復跟骨的高度（Bohler’s角）、寬度，跟骰關節、跟距關節的解剖關系及腓骨下間隙減壓。Bohler’s角的恢復情況用跟骨側位片來測量評價，CT的MPR矢狀位重建也可以測量。本組33個跟蹤檢查的跟骨中，有31個跟骨Bohler’s角恢復良好。另外2個跟骨Bohler’s角變小，跟骨增寬，根據李西成[7]的研究跟骨的寬度增寬>3mm，則可引起腓骨肌腱的撞擊。MRI能夠直觀的顯示腓骨肌腱的撞擊，我們這2例跟腓撞擊綜合癥的患者，X線、CT顯示跟骨外側壁骨塊突出， MRI顯示跟腓肌腱損傷和滑囊積液，以橫軸位顯示效果最佳(圖1)。關節面的對位情況，CT能直觀顯示，本組33個跟蹤檢查的跟骨距下后關節面都恢復良好。

3.3 跟骨骨折的影像學比較就跟骨骨折的診斷準確率，CT和X線無差異(P>0.5)。對于臨床治療，單純X線平片是不足的，CT的空間分辨率高，影像無重疊，是骨折診斷的有利補充，同時也為臨床治療提供不可或缺的影像學依據。對于慢性外側距下疼痛的病人，要行CT檢查和選擇性距下關節內局麻藥物注射判斷疼痛原因[8]，或行腓骨肌腱腱鞘造影術來明確腱鞘受壓的情況[7]，MRI對肌腱和軟組織的良好顯示，能夠直接明確腓骨肌腱撞擊的診斷，彌補了X線和CT的不足，有利于病因診斷，而且MRI檢查是無創檢查，減少了病人的痛苦和由于關節內注射所造成的其它并發癥。不足之處是由于磁共振的價格較高，行MRI檢查的病例有限，因此不能對其做更加充分的了解和深入的研究。

總之，各種不同影像學技術的綜合利用更有利于指導跟骨骨折的治療和評價。

1.曹來賓.實用骨關節影像診斷學[M].第2版.濟南：山東科技出版社，1999：224～225.

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4.Bradley SA，Davies AM.Comptued tomographyic assessment of old calcaneal fractured[J].Br J Radiol，1990，63：926～933.

5.李洪法，華錦明，趙遠. 跟骨測量及其臨床意義[J].蘇州大學學報，2006，26( 6)：1062～1065.

6.蘇金亮，紀建松，周利民等.創傷性關節脂血癥的影像學特征及其診斷價值[J].放射學實踐2010，25（2）：193～197.

7.李西成，張英澤，潘進社等.腓骨長短肌腱鞘造影術在跟骨骨折中的應用和臨床意義[J].中華創傷骨科雜志，2007，9(4)：323～325.

8、S.TERRY CANALE 坎貝爾骨科手術學[M].第9版.山東科學技術出版社，1998，1889～1990.