3.0T MR肝豆狀核變性的顱腦MRI表現及其臨床意義

1.河南省柘城縣中醫院CT/MRI室（河南 柘城 476200）

2.鄭州人民醫院放射科（河南 鄭州 450003）

3.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院放射科 （湖北 武漢 430030）

陳振昌1 鄭紅偉2 薛 鵬2漆劍頻3 夏黎明3 胡道予3

肝豆狀核變性( hepatolenticular degeneration,HLD)又稱Wilson病(WD) ,是一種常染色體隱性遺傳性銅代謝障礙性疾病,其遺傳缺陷是在染色體13的長鏈上。其臨床特點是銅代謝異常,導致銅在肝、腦、腎和角膜等部位的異常沉積,而引起多樣化的臨床癥狀,多數病例癥狀首先出現在顱腦,引起錐體外系、小腦及精神方面的異常。HLD的顱腦MRI影像學表現與臨床特征關系已有一些報道,均認為MRI在判斷病程以及研究病變部位與臨床關系等方面很有幫助[1-3]。本組通過對顱腦MRI表現的分析,旨在探討HLD的MRI腦部表現特點及其與臨床癥狀、體征的相關性。

資料與方法

1.1 一般資料 搜集2008年至2010年經化驗及臨床證實的23例肝豆狀核變性患者的腦MRI資料，其中男19例、女4例；年齡8-27歲，平均18歲；臨床及實驗室檢查：（1）主要為錐體外系癥狀和體征，主要表現為行走不穩定、言語不清、雙手震顫、癲癇等。體檢：構音障礙17例、雙手震顫13例、共濟失調7例、四肢肌張力11例。（2）角膜典型的棕色K－F環（均累及雙側）23例。（3）23例患者血清銅藍蛋白檢查范圍為0.015-0.25g／L（正常0.26-0.36g／L），血清銅氧化酶檢查范圍為0.014-0.24g／L（正常0.25-0.4g／L）。

1.2 方法 檢查使用GE 3.0 HDX MR描儀，使用頭部8通道相陣線圈。常規MRI掃描序列包括:FSE T1FLAIR，T2WI，T2FLAIR；DWI等，參數如下表1。

結 果

2.1 顱腦MRI表現 23例均有異常發現,陽性率為100%。病變MR I表現: ①部位:累及范圍廣泛,近似對稱,病灶主要集中于豆狀核、橋腦、中腦、尾狀核頭、丘腦、齒狀核、小腦中腳等部位,同時可以累及額、頂、枕葉，依次為豆狀核(21/23)、丘腦(19/23)、中腦(18/23)、內囊后肢(14/23)、橋腦-(13/23，其中橋腦背側7例、腹側6例）、尾狀核頭(11/23)、齒狀核(8/23)、小腦中腳(5/23)、額葉(5/23)、胼胝體壓部(4/23)、枕葉(1 /23), ②信號:常規掃描所有病灶均表現為稍長或長T1、稍長或長T2信號,FLAIR高信號，部分病灶呈低信號，DWI高信號，齒狀核4例，橋腦3例，雙側內囊后肢3例，胼胝體壓2例，基底節1例，尾狀核1例，雙側額葉1例，其余病變呈低信號，病灶周圍無水腫及占位效應。③形態:豆狀核、丘腦、腦橋、尾狀核對稱性的小片狀,邊界欠清。根據受累基底節神經核團的不同,表現為“八”字形或“蝴蝶狀”。④腦萎縮: 14例伴不同程度的腦萎縮,表現為腦溝裂增寬,腦室擴大。

2.2 臨床表現與病變部位的關系 構音障礙17例中17例豆狀核-且均波及殼核、17例丘腦、14例中腦、8例橋腦、5例尾狀核頭、4例齒狀核、3例小腦中腳等部位異常信號。震顫13例中13例丘腦、12例豆狀核、11例橋腦、9例中腦、6例尾狀核頭、2齒狀核、1例小腦中腳等部位異常信號。共濟失調7例中7例豆狀核、7例丘腦、7例齒狀核、5例中腦、3例橋腦、3例尾狀核等部位異常信號。肌張力增高11例中11例豆狀核、11例丘腦、9例中腦、5例橋腦、3例尾狀核頭、1例小腦中腳、1例齒狀核等部位異常信號。

表1 常規MRT掃描序列參數

討 論

3.1 HLD的臨床特征 肝豆狀核變性是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙所引起的肝硬化和腦部變性疾病,系由Wilson等于1912年首次作了較全面的描述,故又稱Wilson 病。多見于兒童和青少年,尤以10～30歲為高發年齡組,且男性多于女性，本組男性19例,女性4例，平均年齡18歲。HLD 患者多以構音障礙、震顫、肌張力異常、共濟失調、頭痛、精神異常等癥狀為主,少數以腹張、尿血、下肢腫、頭痛、膝痛等癥狀就診。腦部主要改變為銅在腦實質內沉積引起海綿狀變性、脫髓鞘改變和膠質增生，整個神經系統均可受累,主要累及組成錐體外系的基底節神經核團,包括豆狀核、尾狀核、屏狀核以及錐體外系功能有關的丘腦底核、黑質和紅核。其中尤以豆狀核內的殼核最為明顯,其次為蒼白球及尾狀核。本病診斷的難點在于早期多數患者表現為慢性肝病癥狀,如倦怠、無力、食欲不振、肝脾腫大等,缺乏特異性，合并乙肝,病毒感染時又自然歸入乙肝后肝硬變,而此時患者即使有神經系統癥狀或體征,又往往將其歸之為肝性腦病。另外,尿銅、眼科檢查及腦大多不列為常規檢查項目,所以常常不能及時建立正確診斷。

3.2 肝豆狀核變性的腦部MRI表現 病變累及范圍廣泛,近似對稱,病灶主要集中于豆狀核、橋腦、中腦、尾狀核頭、丘腦、齒狀核、小腦中腳等部位, 病程較長者額、頂、枕葉，并多伴有不同程度的腦萎縮，病灶均表現為等、稍長或長T1、稍長或長T2信號,FLAIR高信號，部分病灶呈低信號，DWI部分病灶呈高信號，病灶周圍無水腫及占位效應。最多見和最具有特征性的征象室對稱性分布異常信號,豆狀核、丘腦、齒狀核根據受累基底節神經核團的不同,表現為“八”字形或“蝴蝶狀”。[4]14例伴不同程度的腦萎縮,表現為腦溝、裂增寬,腦室擴大。

與此相鑒別，某些藥物、CO中毒等中毒性及缺氧性腦病可在基底節區形成異常信號影,但這些病變有特定的病史,結合肝豆狀核變性有錐體外系的臨床癥狀,特定的臨床體征(K-F 環)及相應的實驗室檢查，診斷不難。

3.3 HLD腦MRI的表現與臨床癥狀有一定相關性 HLD腦部病變與神經系統臨床表現程度間是否相關意見不一。早前國外學者Prayer等[5]則認為HLD 腦部病變分布與臨床表現無相關性,并報道10. 5%的HLD 患者有明顯神經系統癥狀而腦部MRI表現正常, 5.3%MRI有基底節病變者而無神經系統癥狀；而學者Starosta–Rubinstein、Aisen等[6、7]認為兩者之間存在很好相關性，Starosta–Rubinstein對31例HLD腦部病變分布與神經體征間的相關性進行統計學分析，認為震顫、肌張力增高、構音障礙,這與病變侵犯錐體外系有關系,構音障礙、肌張力增高與豆狀核、尾狀核、丘腦有關，尤其殼核受累有關；震顫與小腦、腦干受累有關，共濟失調與小腦、腦干及丘腦有關,尤其累及齒狀核；舞蹈癥與尾狀核有關。近年來國內賈建軍、唐業斌、尹桂秀等[8、12]學者研究結果也認為部位與臨床表現有一定的相關性。

本組23例患者中，構音障礙17例中豆狀核均受累-且均波及殼核，同波及丘腦、中腦、橋腦、尾狀核頭等。震顫13例中不僅均波及丘腦、豆狀核，也累及11例橋腦、9例中腦等部位。共濟失調7例中均累及豆狀核、丘腦、齒狀核，同時也多累及中腦、橋腦等腦干部位。肌張力增高11例中均累及豆狀核、丘腦，同時也多累及中腦、橋腦，其中3例累及尾狀核頭等部位。與上述學者研究結果對比分析,筆者認為, HLD腦部病變與臨床表現兩者關系應該有一定的相關性，但因病例較少，有待進一步觀察研究。

磁共振彌散加權成像技術-DWI已經廣泛應用于臨床研究及診斷，尤其是在中樞神經系統，它是利用組織內部水分子的無規則運動 （布朗運動），在MRI掃描中加入對稱的彌散敏感脈沖，使在施加梯度場方向的水分子運動活躍，從而測量活體水分子隨機運動狀況，來反映了組織內水分子的彌散運動狀態；水分子彌散增強的組織，ADC值增高，DWI信號減低，反之，DWI信號增高。而對于部分病例病灶DWI呈高信號，ADC值減低，筆者認為病灶應處在進展活動期，表現為脫髓鞘早期細胞內毒性水腫，水分子彌散受限，低信號病灶應處在慢性期，表現為細胞變性，髓鞘及軸突缺失，自由水分增多，可依此來指導臨床及時診治以及病情觀察、療效對比。

總之,HDL在腦部核磁共振上有其典型特征,多表現為雙側基底節、丘腦等對稱性的稍長或長T1、稍長或長T2信號,也可累及橋腦、小腦齒狀核、小腦中腳，病程較長者也可累及額、頂、枕葉，并多伴有不同程度的腦萎縮，且其累及部位與臨床表現有一定的相關性，同時進展期病變DWI呈高信號，依此來指導臨床診治以及病情觀察。

因此MRI是本病在腦部病變有效的檢查手段,明顯優于其他影像學檢查方法,而正確診斷HDL除了MRI以外,尚需結合血、尿銅及銅藍蛋白等實驗室檢查、角膜K-F環及臨床表現。

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