64排螺旋CT雙期增強掃描在胰腺癌診斷及手術評價中的價值

黑龍江省佳木斯中心醫院CT室(黑龍江 佳木斯154002)

周 坤 劉君鳳 徐雙武金 重 宋 微

胰腺癌是最常見惡性腫瘤之一,占全身惡性腫瘤1%-4%,發生率高,預后極差,1年生存率不到30%,5年生存率僅3%-7%[1]。胰腺癌約占所有胰腺腫瘤的75-90%，臨床確診時多出現局部擴散及遠處轉移，所以胰腺癌的早期診斷至關重要，現收集32例經64排螺旋CT雙期增強掃描并病理證實的胰腺癌，分析胰腺期及門脈期CT征象，加深對胰腺癌CT表現認識，提高胰腺癌檢出率，評判周圍血管受侵情況，探討其診斷價值并對腫瘤可切除性做出初步評價。

資料與方法

1.1 一般資料及檢查步驟 收集2005-2010經病理證實胰腺癌32例，男18例，女14例，平均年齡57.2歲，采用TOSHIBA64排螺旋CT,掃描參數120kv，440ma，Pot time0.5，Range300。檢查前空腹4-6h，掃描前15min口服水500ml，充盈胃腸道，雙筒高壓注射器從肘靜脈以4.0-4.5ml/s注入造影劑優維顯370，60ml，繼而注入4.0-5.0ml/s生理鹽水20ml，注藥30s、70s分別開始掃描，獲得胰腺期及門脈期圖像，層厚0.5-0.7mm。

分別用游標測定正常胰腺組織及腫瘤組織平掃、胰腺期及門脈期的CT值，感興趣區（ROI）面積0.3*0.3cm，腫瘤ROI選定在腫塊區，正常胰腺ROI選定在胰腺實質區，測量盡量選腫瘤層面相同及腫瘤臨近部位，各期所測層面一致，以便比較。后分別計算胰腺期及門脈期腫瘤與周圍正常胰腺CT值的差值，即腫瘤—胰腺對比，胰周血管重建，了解血管侵犯情況。

1.2 統計學方法 對平掃、胰腺期及門脈期胰腺CT增強值以及腫瘤-胰腺增強差值采用均數±標準差±s)表示（表1）。

結 果

2.1 一般資料 32例病例均為分化程度高低不等的腺癌，其中，最大徑大于3者17例，2-3cm之間者12例，小于2厘米3例。腫瘤位于胰頭頸部20例，胰鉤突部8例，胰體尾部4例。血管受侵犯例。

表1 胰腺實質與胰腺癌平掃的雙期強化的密度比較

2.2 CT征象 直接征象：增強后病灶出現不同程度不均勻邊緣強化，中心呈相對低密度，腫瘤邊界不清，可見蜘蛛腳樣或毛刺樣突起，強化后腫瘤形態不規則15例，呈圓形或橢圓形者18例，間接征象：1）胰腺形態改變：胰頭輕度增大或鉤突變圓頓多見（21例），部分可見胰頭頸部局限性隆突（4例），且常可伴有胰腺體尾部顯著萎縮（15例）。2）肝內膽管擴張：27例肝內膽管及膽總管不同程度擴張，膽總管可見截斷征。3）主胰管擴張，26例主胰管不同程度擴張，擴張主胰管呈串珠狀或管壁平滑，以體尾部擴張為主。4）周圍血管受侵犯13例。

2.3 胰腺與腫瘤增強結果增強掃描腫瘤在胰腺期、門脈期的增強值無明顯差異(t=0.35,p>0.26），正常胰腺組織在胰腺期強化值明顯高于門脈期，腫瘤與正常胰腺對比：胰腺期顯示腫瘤更清晰。

2.4胰周大血管及小靜脈的表現胰周大血管受侵多表明腫塊不可切除，早期表現為血管邊緣模糊以后為軟組織影包埋血管根部，常見受侵血管為腸系膜上動脈（6例），門靜脈（5例）、脾靜脈（2例）。

2.5 肝臟轉移瘤 腫瘤遠處轉移表明不能手術。

討 論

3.1 胰腺癌分級 胰腺癌分級主要據腫瘤大小，腫瘤對胰周、血管、膽道及十二指腸侵犯程度[2]。a:腫瘤大小分4級：瘤體徑線≤2.0cm為1級,2.1-4.0cm為2級,4.1-6.0cm為3級,≥6.0cm為4級；b:腫瘤未達到胰腺表面0級，達到表面未侵入胰周為1級，侵入胰周未達鄰近器官為2級，侵及鄰近器官為3級；c:腫瘤未侵犯血管為0級，包繞血管<180度,部分侵入血管周圍脂肪在5mm內為1級,≥180度為2級；d腫瘤未侵犯膽道為0級，早期侵及但無梗阻為1級，有梗阻為2級；e:腫瘤未侵犯十二指腸為0級，侵至十二指腸表面為1級，侵犯腸壁為2級。

3.2 胰腺癌手術可切除性的影像學判斷 目前為止，手術切除腫瘤及相應胰腺仍是胰腺癌首選治療方法，由于病變部位程度不同，病人個體差異，影像判斷與實際病變之間的限度，使得影像作出胰腺癌可切除性標準很難，一般可切除胰腺癌的表現有：1、病變局限胰頭，腫塊<4cm；2、腸系膜上動脈與胰腺間脂肪間隙存在，無其他血管受侵；3、無肝及其他器官轉移。

據多數學者標準[3,4],胰腺癌不能切除原因包括:(1)胰系膜上血管、腹腔動脈干、脾靜脈、門靜脈、下腔靜脈等胰周主要血管被腫瘤包繞,包埋及癌栓形成;(2)鄰近臟器胃、結腸等受累;(3)胰周區域或遠處淋巴結腫大且融合成團; (4)肝或遠處臟器轉移;(5)腹膜、腸系膜、網膜受累,伴或不伴腹水。臨床上胰腺周圍小靜脈增粗、模糊常提示腫瘤向胰周浸潤，即使未出現以上明顯指征，亦應考慮列入不可切除。其中胰周血管受侵是最主要和常見不能切除原因。因此,判斷胰周血管是否受累,對治療方案制訂具決定性意義。

亦可結合對腫瘤得分，即將各級套入相應得分，即0為不計分，1級為1分，2級為2分，依次累加，我們認為2分以下應考慮切除，≥4分即不可切除。3分應具體分析。

胰腺癌為少血供無包膜實性腫瘤，正常胰腺血供豐富，這樣強化掃描在胰腺期內能清晰示腫瘤及正常胰腺組織，門脈期能清晰示肝臟轉移灶、腫瘤與靜脈關系及靜脈受累情況，對胰周小靜脈亦可進一步觀察。[5,6]胰周小靜脈擴張是CT發現主干靜脈受侵或胰周腫瘤擴散的一敏感征象，有助于判斷血管受累情況可為腫瘤不可切除診斷標準之一。

64排螺旋CT雙期增強掃描能清晰顯示胰腺癌腫塊,利于盡早診斷。能很好地觀察鄰近器官和胰周主要血管侵犯、有無切除區域外淋巴結受累或遠處器官轉移（主要肝臟）情況，在胰腺癌可切除性評價方面，顯示出良好效果。

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2.王靜波,向子云,詹勇,等.自身免疫性胰腺炎與胰腺癌的CT鑒別診斷價值[J].中國CT和MRI雜志,2011,9(2):45-48.

3.楊恒選,嚴志漢,閔鵬秋.胰腺癌的螺旋CT診斷與術前評估[J].中華醫學計算機成像雜志, 2002, 8(4): 243-248.

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5.Antczak-Bouckom A A,Weinstein M C,Cost-effectiveness analysis of periodontal disease control[J].Jourhal Dental Res,1987,66(11):1630-1835.

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