多排螺旋CT結(jié)腸成像技術(shù)于結(jié)腸病變的應(yīng)用

廣州市第一人民醫(yī)院放射科（廣東 廣州 510180）

羅 浩 鄺錦鋒 林 竹

結(jié)腸病變?yōu)橄到y(tǒng)的常見病，包括結(jié)腸癌、淋巴瘤、息肉等腫瘤性病變及潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病、腸結(jié)核、缺血性結(jié)腸炎等非腫瘤性病變。目前，結(jié)腸癌發(fā)病率不斷提高，我國(guó)結(jié)腸癌的早期診斷率仍較低，確診時(shí)大多數(shù)為中晚期，術(shù)后5年生存率也較低，因而結(jié)腸病變的早期診斷及鑒別診斷具有重要意義[1]。本研究收集86例患者多層螺旋CT結(jié)腸成像(CT colonography，CTC)資料，并與常規(guī)結(jié)腸鏡conventional colonoacopy，cc)檢查和手術(shù)病理檢查金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)照分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

1.1 一般資料 本組收集2009年11月至2010年12月期間，我院臨床懷疑結(jié)腸疾病行CT結(jié)腸成像(CTC)檢查，并經(jīng)手術(shù)病理或結(jié)腸鏡檢查證實(shí)的86例患者。其中男57例，女35例，年齡26～89歲，平均62.5歲。

1.2 檢查方法 檢查前2d，予少渣飲食，前l(fā)d予流質(zhì)飲食，檢查前晚口服50%硫酸鎂50ml并大量飲水；掃描前10min肌肉注射山莨菪堿針（654-2）20mg，同時(shí)插肛管注入約1000～l500ml氣體；從定位圖像上觀察氣體在腸內(nèi)的分布情況及腸籬擴(kuò)張程度，具體根據(jù)患者耐受程度，如不滿意還可適當(dāng)追加氣體。使用Aquiline One 320層 螺旋CT機(jī)行容積掃描，層厚0.5×64mm，螺距0.828：1(P=53)，管電壓120kV，管電流280／70mAs，球管旋轉(zhuǎn)一周約0.5s，采用一次屏氣掃描完全腹盆腔，一次屏氣時(shí)間約9～10S，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。

1.3 圖像處理 將所得容積數(shù)據(jù)傳送至Vitrea FX 工作站，應(yīng)用表面遮蓋顯示(shaded surfflce display，SSD)，透明顯示(Ray sum)，CT仿真結(jié)腸鏡成像(CT virtual colonography，CTVC) 和多平面重組（multiplanar reformation，MPR ）等不同的重建方法，對(duì)病變進(jìn)行分析，所有病例均由兩位放射科主治以上醫(yī)師共同閱片協(xié)商達(dá)成一致意見。

結(jié) 果

86例患者經(jīng)結(jié)腸鏡及病理證實(shí)其中結(jié)腸未見病變11例，結(jié)腸癌43，其中2例共合并4處息肉，結(jié)腸原發(fā)非何杰金氏淋巴瘤2例，結(jié)腸息肉16例共29個(gè)處息肉性病變，潰瘍性結(jié)腸炎5例，克隆氏病2例，缺血性腸炎4例，結(jié)腸結(jié)核1例，先天性巨結(jié)腸1例。在檢出的腫瘤樣病變中，直徑≥10.0mm的病變共51例，＜10mm的共36例。

86例患者中，結(jié)腸清潔，充氣良好，CTC圖像滿意71例，其余15例有少量積水或少許腸內(nèi)容物或局部充氣欠佳，但均可達(dá)到診斷要求，CTC圖像基本滿意。小于10mm的腫瘤樣病變CTC檢出31例(圖1、2)，5例假陰性，2例與結(jié)腸皺襞相鄰顯示欠佳，2例因腸內(nèi)容物遮擋顯示欠佳,1例扁平病變；3例假陽性，2例腸內(nèi)容物，1例腸皺襞。對(duì)小于10mm的腫瘤樣病變，CTC檢出病變敏感性86.1%，特異性為83.1%。大于等于10mm的腫瘤樣病變CTC全部檢出(圖3、4)，無假陽性及假陰性，敏感性及特異性均為100%。非腫瘤性病變檢出9例(圖5、6)，2例潰瘍性結(jié)腸炎及2例缺血性腸炎未能檢查，假陽性3例，誤將痙攣收縮的腸壁認(rèn)為腸壁增厚，對(duì)于非腫瘤性病變，CTC敏感性為69.2%，特異性為72.7%。

圖1、2 男性，64歲，降結(jié)腸小息肉，直徑約6mm左右，圖1為CTVC圖像，圖2為橫斷面腹膜窗圖像。圖3、4 男性，76歲，乙狀結(jié)腸癌，圖3為Ray sum圖像，示乙狀結(jié)腸局部蘋果核樣狹窄；圖4為橫斷圖像，示乙狀結(jié)腸壁不規(guī)則增厚。圖5、6 男性，74歲，乙狀結(jié)腸缺血性腸炎恢復(fù)期，圖5為Ray sum圖像，示乙狀結(jié)腸腸腔狹窄，圖6為橫斷圖像，示乙狀結(jié)腸壁輕微增厚。

討 論

3.1 CTC圖像質(zhì)量控制 掃描前的精心準(zhǔn)備是獲得良好質(zhì)量圖像的前提。本組86例患者均按照腸鏡檢查前準(zhǔn)備模式進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，所得圖像均基本達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。本組患者掃描前均使用解痙藥山莨菪堿（654-2），使用654-2，可以使腸壁松弛，充氣后擴(kuò)張，并且減少收縮，減少蠕動(dòng)偽影。不使用654-2，打氣時(shí)患者耐受差，尤其是老年患者，常不能配合檢查；不使用654-2，部分腸管擴(kuò)張差，假陽性會(huì)增加。掃描前的呼吸訓(xùn)練是必不可少的。64層以上的螺旋CT，掃描速度均比較快，完成全腹掃描均在10秒以內(nèi)，但如果于患者呼吸時(shí)掃描，則結(jié)腸肝曲、脾曲及橫結(jié)腸易產(chǎn)生偽影，影響觀察。本組所有患者均于掃描前進(jìn)行簡(jiǎn)單呼吸訓(xùn)練，掃描時(shí)短時(shí)間屏氣，無呼吸偽影產(chǎn)生。

部分學(xué)者的研究中，采用了仰臥位及俯臥位兩次掃描[2]。采用多種體位掃描，可以提高小病變的檢出的敏感性及特異性，但同時(shí)增加了檢查時(shí)間及患者所接受的射線劑量，而且部分老年患者對(duì)俯臥位掃描耐受較差。本組86例患者，全部采用仰臥位掃描，所得圖像質(zhì)量均可滿足診斷需要。對(duì)于掃描時(shí)同時(shí)需要增強(qiáng)的患者，可以根據(jù)身體狀況于增強(qiáng)前后進(jìn)行不同體位掃描，但對(duì)于篩查患者，是否需要多體位掃描仍值得商榷。

3.2 不同重建方法于結(jié)腸病變中的價(jià)值 CTC包含多種后處理技術(shù)，常用包括MPR、CTVC及Ray Sum。MPR為常規(guī)技術(shù)，能以病變?yōu)橹行倪M(jìn)行冠狀、矢狀及橫斷面重建，并能用斜面重建技術(shù)沿局部腸腔長(zhǎng)軸走行方向重建斜面圖像，對(duì)病變定位更準(zhǔn)確，病灶在多個(gè)斷面顯示，也提高了診斷可信程度。CTVC是指利用專門計(jì)算機(jī)軟件功能，將螺旋CT容積掃描獲得的圖像數(shù)據(jù)后處理，對(duì)空腔器官內(nèi)表面具有相同像素值范圍的部分進(jìn)行三維重建，再利用計(jì)算機(jī)模擬導(dǎo)航技術(shù)進(jìn)行腔內(nèi)觀察，并賦予人工偽色彩和不同的光照強(qiáng)度，獲得類似常規(guī)結(jié)腸鏡檢查效果的重建圖像。CTVC對(duì)較小的隆起型病變敏感性較高，可以很好顯示結(jié)腸隆起型病變的大小、形態(tài)及腸腔狹窄程度，并能觀察腸腔黏膜情況，是其他成像技術(shù)無法比擬的。Ray Sum是一種三維透明顯示生物體的計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)，應(yīng)用在氣道、肺、胃腸道等含氣器官，其圖像類似X線氣鋇雙重造影，主要觀察粘膜得整體情況，所得圖像直觀、立體，但對(duì)較小病變易漏診，且充氣不良腸管則無法顯示。采用單一重建方法，無法對(duì)結(jié)腸病變作出全面的評(píng)價(jià)，如CTVC及Ray Sum均無法直接顯示腸壁本身及腸壁外的情況，而MPR則對(duì)粘膜面的連續(xù)性觀察欠佳，所以在臨床工作中多種后處理技術(shù)結(jié)合使用，從而提高結(jié)腸病變的檢出率[3-5]。

3.3 與其它檢查方法的比較

結(jié)腸疾病的檢查方法還包括纖維結(jié)腸鏡及結(jié)腸氣鋇雙重造影(Double contrast barium enema,DCBE)。

結(jié)腸鏡是目前結(jié)腸病變?cè)\斷的重要檢查手段，作為結(jié)腸病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，可以對(duì)全部結(jié)腸進(jìn)行徹底的檢查，可直接觀察到黏膜的細(xì)小病變與變化，對(duì)于診斷結(jié)腸炎癥和扁平型結(jié)腸癌，更明顯優(yōu)點(diǎn)是取材活檢。但是結(jié)腸鏡檢查也存在諸多弊端，有5%～15%的患者在結(jié)腸鏡檢查時(shí)不能完整觀察整個(gè)結(jié)腸，尤其是腸腔有阻塞影響結(jié)腸鏡通過時(shí)，結(jié)腸鏡不能到達(dá)病灶以上部分，從而影響檢查結(jié)果，具有創(chuàng)傷性，常伴有并發(fā)癥，無法觀察腸腔外及腸壁內(nèi)侵犯情況。

DCBE為結(jié)腸檢查常用手段之一，優(yōu)點(diǎn)是可在透視情況下，連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察結(jié)腸，但對(duì)部分小病變敏感度較低。Winawer等[6]研究結(jié)果顯示，DCBE在用于檢測(cè)直徑≤5mm、直徑6-9mm和直徑≥1cm以上的息肉患者時(shí)敏感度較低，分別為32%、53%和48%。Jacob等[7]以纖維結(jié)腸鏡作為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比研究CTC、DCBE用于檢查直徑6-9mm、直徑≥10mm的息肉，發(fā)現(xiàn)CTC對(duì)直徑6-9mm和直徑≥10mm息肉的敏感度均高于DCBE。

與CC及DCBE相比，CTC檢查無明顯禁忌癥。CTC檢查只需自肛門注入適量的空氣使結(jié)腸充分?jǐn)U張，除患者自覺腹脹外，無其他明顯不適，因此尤適用于高危人群篩選檢查,無腸穿孔、出血并發(fā)癥，對(duì)高齡或合并其他嚴(yán)重心血管疾患患者，目前CTC是可代替結(jié)腸鏡的唯一檢查。對(duì)結(jié)腸梗阻性病變CTC有一定優(yōu)越性，因?yàn)殓R身不能通過的狹窄段是可以被氣體自由貫穿的，后處理技術(shù)之一的仿真內(nèi)窺鏡可自梗阻點(diǎn)近端和遠(yuǎn)端任意觀察結(jié)腸內(nèi)腔與病變。CTC不僅可顯示腸壁黏膜面，還可以顯示腸外結(jié)構(gòu)，對(duì)結(jié)腸癌患者，為臨床醫(yī)生提供結(jié)腸外受累信息，有助于對(duì)結(jié)腸癌進(jìn)行分期，對(duì)手術(shù)計(jì)劃的制訂起到關(guān)鍵的輔助作用。

3.4 CTC于結(jié)腸病變中價(jià)值

對(duì)于腫瘤樣病變，CTC可全面地評(píng)價(jià)病變的部位、大小以及周圍侵犯的情況。Sosna等[8]對(duì)1324例患者總計(jì)1411枚息肉進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出CTVC對(duì)直徑≥10.0mm、5.1-9.9mm、≤5.0mm的息肉診斷的敏感度分別為95%、84%、65%；國(guó)內(nèi)劉媛[9]等對(duì)132例結(jié)直腸腫瘤性病變的檢出中，對(duì)直徑≥10.0mm、5.1-9.9mm、≤5.0mm的病變?cè)\斷的敏感度分別為100%、91.67%、80.95%。本組的腫瘤樣病變中，小于5mm的樣本量較小，未單獨(dú)列組，本組中，對(duì)≥10.0mm及小于10.0mm的病變敏感度分別為100%及86.1%,與文獻(xiàn)報(bào)道基本相仿。本組的非腫瘤性病變CTC敏感性及特異性分別為69.2%、72.7%，較腫瘤樣病變低，主要因?yàn)椴糠纸Y(jié)腸炎性病變腸壁增厚不明顯，粘膜面改變較輕或部分腸腔擴(kuò)張欠佳所致。

總之，多螺旋CT結(jié)腸成像是一種快速、安全、痛苦少、非創(chuàng)傷性檢查，檢查準(zhǔn)確率高，是結(jié)腸病變?cè)\斷一種非常重要的檢查方法，亦可成為結(jié)腸病變普查重要手段之一。

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