腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損

張重陽(yáng),楊英才,任紅波,朱勇

(山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院骨科,山西運(yùn)城 044000)

足踝部皮膚薄,皮下軟組織少,外傷、感染后的皮膚軟組織缺損,多數(shù)情況下都伴有肌腱、骨等深部組織外露,創(chuàng)面修復(fù)困難。1992年Masquelet等[1]報(bào)道了皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖和臨床應(yīng)用,為治療組織缺損提供了一種全新的選擇。這類皮瓣具有質(zhì)地良好,手術(shù)切取簡(jiǎn)便,血液供應(yīng)可靠,成活率高,不損傷主要血管等諸多優(yōu)點(diǎn)。我科自2008年 1月至 2009年 12月應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損 36例,取得了良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 36例,男 25例,女 11例;年齡20～55歲,平均年齡 35歲。病變部位：足跟部軟組織缺損跟骨及跟腱外露 17例;足背部軟組織缺損 9例;跟骨骨折術(shù)后鋼板外露 7例;足跟部壓瘡 3例。均采用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù),皮瓣最大為15.0cm×9.0cm,最小為4.0cm×3.0cm。

1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉,取側(cè)臥位或俯臥位。術(shù)中上氣壓止血帶。受區(qū)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、去除壞死組織及炎性肉芽組織,修潔創(chuàng)緣,反復(fù)沖洗創(chuàng)面,溫鹽水紗布濕敷。皮瓣設(shè)計(jì)以腓腸神經(jīng)體表投影即窩中點(diǎn)至跟腱與外踝尖水平連線中點(diǎn)的連線為軸,外踝上5～7 cm為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)(穿支穿出點(diǎn))。皮瓣上界不超過小腿上、中1/3段交界,兩側(cè)不超過側(cè)中線,大小比創(chuàng)面尺寸放大約 10%～ 15%。根據(jù)受區(qū)大小和皮瓣蒂所需長(zhǎng)度沿軸線兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。先切開皮瓣近端及兩側(cè)的皮膚、淺筋膜、深筋膜,顯露腓腸神經(jīng)與小隱靜脈,并確認(rèn)將二者包含于皮瓣內(nèi)。切斷腓腸神經(jīng)與小隱靜脈。自深筋膜下分離,向遠(yuǎn)端掀起皮瓣,分離時(shí)注意將深筋膜與皮膚隨時(shí)固定,防止皮瓣筋膜分離,保證其血管網(wǎng)的完整性。切開皮瓣至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間的皮膚,于淺筋膜淺層向兩側(cè)銳性分離,保留2～4cm的皮下組織,向遠(yuǎn)端掀起皮瓣蒂部。皮瓣完全掀起后,經(jīng)皮下隧道或明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)縫合。供區(qū)直接縫合或游離皮片移植。

2 結(jié) 果

本組 36例中,1例切口延遲愈合,經(jīng)換藥治療后完全愈合;1例小部分壞死,經(jīng)植皮后愈合。其余皮瓣均成活。所有患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間2～18個(gè)月,平均10個(gè)月。皮瓣質(zhì)地優(yōu)良,外觀及功能滿意。供區(qū)無(wú)功能障礙。典型病例影像學(xué)資料見圖 1～2。

圖1 足踝部軟組織缺損大體照片

3 討 論

小腿后面沒有縱貫全長(zhǎng)的皮動(dòng)脈,只在近段有 3條皮動(dòng)脈,即窩內(nèi)側(cè)、中間、外側(cè)皮動(dòng)脈。這些皮動(dòng)脈除營(yíng)養(yǎng)皮膚外,還參與皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管系統(tǒng)、淺靜脈營(yíng)養(yǎng)血管系統(tǒng)和深筋膜血管網(wǎng)的構(gòu)成。小腿后面由脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈發(fā)出較多的肌穿支和肌間隔穿支,這些肌穿支和肌間隔穿支發(fā)出的分支除與鄰近的皮膚血管網(wǎng)、淺靜脈營(yíng)養(yǎng)血管系統(tǒng)和深筋膜血管網(wǎng)相互吻合外,還成為腓腸神經(jīng)節(jié)段動(dòng)脈和營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈的主要來(lái)源。這樣,盡管小腿后面沒有縱貫全長(zhǎng)的皮動(dòng)脈,但是腓腸神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管系統(tǒng)通過與其鄰近的多個(gè)供血網(wǎng)的聯(lián)系,卻能夠成為小腿后面皮膚的供血軸心[2]。

圖2 腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)后大體照片

腓腸神經(jīng)由脛神經(jīng)發(fā)出的腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和腓總神經(jīng)發(fā)出的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的交通支構(gòu)成[3,4],約在小腿上中1/3交界處穿出深筋膜,經(jīng)外踝后方達(dá)足背外側(cè),分布于小腿后區(qū)下部及足背外側(cè)的皮膚。腓腸內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)分別與窩內(nèi)、外側(cè)皮動(dòng)脈有一定的伴行關(guān)系[2]。在腓腸內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)的交通支匯合成腓腸神經(jīng)時(shí),其伴行的營(yíng)養(yǎng)血管也相應(yīng)地匯合,形成腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈-腓腸淺動(dòng)脈。但是,在遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣掀起時(shí),近側(cè)的血管(腓腸淺動(dòng)脈)均被切斷結(jié)扎,對(duì)皮瓣成活不起作用。其血供均來(lái)自遠(yuǎn)側(cè)的肌間隔穿血管與腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管軸的吻合支。依據(jù)Taylor等[2]的報(bào)道,小腿后面有口徑大于等于0.5mm的皮膚穿支血管13個(gè),肌間隔穿支6個(gè)(起自腓動(dòng)脈的4個(gè),脛后動(dòng)脈的2個(gè)),肌皮穿支7個(gè),來(lái)自腓腸肌(5個(gè))和比目魚肌(2個(gè))。其中起自腓動(dòng)脈的肌間隔穿支,經(jīng)小腿后外側(cè)肌間隔進(jìn)入腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng),是腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣血供的主要來(lái)源[6]。

總之,腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣具有血供可靠、不犧牲主干血管及操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn),是近年來(lái)修復(fù)足踝部軟組織缺損的理想皮瓣。

[1] Masquelet AC,Romana M C,Wolf G.Skin island flap supplied by the vsacularaxis ofthe sensitive superficial nerves：anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg,1992, 89(6)：1115-1121.

[2] 蔡錦方,丁自海,陳中偉.顯微足外科學(xué) [M].濟(jì)南：科學(xué)技術(shù)出版社,2002：349.

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[5] 徐達(dá)傳,張世民,鐘世鎮(zhèn)等.遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2005,23(4)：343-344.

[6] 吳繼炎,楊建秋,傅智慧.遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部Ⅳ度創(chuàng)面 [J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2008,10 (7)：649.