切開復位解剖鋼板內固定治療跟骨關節內骨折

彭慶輝,李紅玲,馬仕祥,馬大年

(江蘇省盱眙縣人民醫院骨科,江蘇盱眙 211700)

跟骨骨折是足部常見骨折,占跗骨骨折的 60%,約 75%累及距下關節[1],通常認為治療較為困難,功能恢復較差,常遺留疼痛、扁平足、足跟變寬、行走不穩等功能障礙,相當數量的患者需行距下關節融合術。但由于手術技術的提高和內固定材料的改進,特別是解剖型鋼板的應用,手術并發癥明顯減少,手術療效明顯提高,現已達成手術治療的療效優于非手術治療的共識。我院自2002—2008年共對46例52足跟骨關節內骨折進行手術治療,采用解剖型鋼板內固定,效果滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例52足,男37例43足,女9例9足;年齡25～48歲,平均32.6歲。致傷原因：高處墜落34例,交通傷12例。單側40例,雙側6例。按Sander分類：Ⅱ型32足,Ⅲ型20足。5例有合并傷。普通鋼板固定38例,鎖定鋼板固定14例。

1.2 術前準備 用石膏固定,抬高患肢,48h內冷敷,后熱敷及藥物消腫措施,完善檢查,確定骨折具體分型(見圖1～2)。

圖1 術前攝雙側跟骨側位X線片,觀察患側及健側跟骨關節結節角

圖2 CT掃描確定Sander分型為ⅢAC型

1.3 手術方法 腰硬聯合麻醉或全麻。單側骨折選側臥位,雙側骨折選交替側臥位,患肢上止血帶。取跟部外側改良擴大“L”形切口,自外踝尖上方2.5 cm,沿跟鍵與腓骨后緣連線中點偏后向下,至足跟紅白皮膚交界處轉向遠端,止于第五跖骨基底部近端1 cm。切開軟組織,直達跟骨外側骨膜,不常規顯露腓腸神經,銳性沿骨膜下剝離,形成包括腓骨長短肌及腓腸神經在內的全厚皮瓣。遠端顯露致跟骰關節,但不切開關節囊,近端能見到跟骨后上方,在距骨和骰骨上鉆入 3～4根克氏針,采用無牽拉技術顯露骨折及距下關節。根據骨折情況進行復位。如跟骨外側壁爆裂,撬開外側壁,如后關節面矢狀骨折,尚需把外側骨折關節面翻開,撬撥或用大巾鉗夾持,牽引,恢復跟結節角、糾正跟骨內翻,使跟骨結節骨塊與載距突骨塊復位,克氏針臨時固定。透視觀察內翻糾正及跟結節角恢復情況,如復位滿意,再復位后關節面,根據后關節面前后標志將后關節復位,克氏針自外向內方向進針臨時固定,針尾與外側骨壁平齊,側位、軸位及 Borden位透視,觀察復位情況。根據骨缺損的大小決定植骨或不植骨,可以植自體骨或人工骨。外側壁復位,行鋼板螺絲釘固定。根據骨折情況選用合適形狀及大小的解剖型鋼板,保證在跟骨后關節面下、前突及跟骨結節處各有2枚以上有效螺釘。置引流管,全層縫合皮膚。

1.4 術后處理 不行石膏固定,抬高患肢。根據引流量多少72 h內拔除引流管,由于跟骨富含松質骨,拔管后仍有滲血,而且足跟部缺乏肌肉覆蓋,吸收滲血能力差,要加強換藥,每日 1次,必要時 2次,換藥時即使敷料干燥,也要用血管鉗在兩針縫線之間撐開,擠盡積血,防止感染;不用止血藥,可用低分子右旋糖苷及復方丹參、山莨菪堿改善切口周圍血液循環,防止皮膚壞死;功能鍛煉;術后 2～3周拆線;出院前攝X線片(見圖3)。根據骨折愈合及疼痛情況,逐漸負重。

圖3 術后X線片示復位滿意

2 結 果

皮膚裂開 1例,竇道形成 5例;1例皮膚缺損大者,行皮瓣移植,竇道小者經換藥愈合,1例 3個月未愈,提前將鋼板取出后愈合。30例 34足得到隨訪,按Kerr評分系統[2]評價術后療效,優16足,良14足,中4足。

3 討 論

跟骨是最大的跗骨,形狀不規則,有 4個關節面,其中后關節面最大,與距骨后跟關節面形成跟距關節。跟骨骨折占全身骨折的 2%,占跗骨骨折的60%～65%,跟骨骨折中關節內骨折占 70%。對于跟骨骨折的治療,長期以來在手術與非手術間反復,由于對跟骨骨折生物力學及損傷機制的進一步了解和手術技術及內固定材料的改進,手術治療,特別是對關節內骨折的手術治療在臨床上應用越來越廣泛,也取得了令人滿意的效果[3]。

骨折治療的原則是復位、固定、功能鍛煉,恢復功能是治療的目的,復位是恢復功能的前提,要恢復功能必須進行功能鍛煉,而只有牢穩的內固定才能使功能鍛煉成為可能。早期功能鍛煉,可以促進腫脹消退、減少肌肉萎縮、防止關節僵硬、防止骨質疏松及促進骨折愈合等,使得功能可以更早、更快、更好的恢復。因此 ,牢穩的內固定非常重要。俞光榮等[4]經過生物力學研究,跟骨解剖鋼板固定可以滿足早期功能鍛煉的要求,并有以下優點：形狀與跟骨相符,大小可根據具體情況任意裁剪,能保證將跟骨各骨塊與鋼板固定成一個整體;鋼板薄,可塑性強,保證鋼板與跟骨能緊密貼合,占據空間小,可避免切口縫合有張力。王金輝等[5]雖然認為有限內固定適應證廣泛、療效與鋼板內固定相當,但也注意到在術后的功能鍛煉上,鋼板不固定距下關節及跟骰關節,可以進行早期功能鍛煉,而行克氏針加螺絲釘有限固定者,需術后 6周拔除克氏針后方可進行功能鍛煉。近年來鎖定解剖鋼板的應用,使得固定更加牢固[6]。

鄒宏等[3]通過 CT觀察分析,認為跟骨后關節面塌陷主要偏于外側,跟骨外側壁也向外側膨隆,通過外側入路可以顯露后、中關節面及跟骰關節面,能滿足骨折的復位,對內側壁的骨折可以采用間接復位技術,且跟骨外側面空間大,置內植物方便,因此,對于大多數跟骨骨折手術,通過外側入路就可以解決。外側入路有擴大,改良擴大外側“L”形入路及外側橫弧形切口[7,8],經典擴大切口[9]。經典擴大切口是自外踝尖上 3～5 cm、腓骨后緣與跟腱后緣連線的中點,切口向下至足背與足底皮膚交界水平,再折向前,至第5跖骨基底近側1cm,平行于跟腱下行,至外踝下2cm處弧形轉向遠端,平行于足跟外側緣至第5跖骨基底部。由于足跟外側皮膚的主要供血動脈-跟外側動脈是在腓骨后緣、外踝上3～4 cm穿出小腿深筋膜,沿外踝與跟腱中間軸線下行,達第5跖骨基底,腓腸神經的終末支-足底外側神經與其伴行,所以,經典擴大切口有損傷該血管神經的可能,為避免損傷,需在切口的遠近端進行顯露。改良擴大切口將切口近端向遠端、向后移,避免了損傷,我們也體會到,由于切口向后移,跟骨結節處固定螺釘也更方便。

跟骨骨折手術最突出的問題是軟組織問題,除了與切口選擇有關外,手術時機也很重要,絕大多數跟骨骨折后軟組織腫脹明顯,必須等到消腫消退,跟部外側皮膚皺折試驗[5]陽性后方可手術,否則會引起術中閉合傷口困難,術后切口裂開、皮膚壞死及感染等。 Al-M udhaffar等[10]報告傷后 7d內手術者,術后傷口并發癥的概率顯著增加。延遲手術超過14 d骨折端瘢痕黏連,骨折線模糊,導致復位困難,手術療效差。7～14 d應為手術最佳時期。術中軟組織一次性全層切開,不要分離皮膚和皮下組織,造成皮瓣缺血;骨膜下剝離,采用無牽拉技術;不要強求小切口而過度牽拉表皮、導致血供破壞;切口全層縫合,皮下皮緣精確對合;不用止血藥而用改善微循環藥物;重視術后換藥。

如果要完全了解骨折復位情況,應行跟骨側位、軸位及Borden位透視,但由于設備或技術的限制,軸位及 Borden位透視效果往往不滿意。復位要盡量一次完成,要打開外側壁,翻開劈裂的關節面,要看清骨折情況及前后參照點,對于后關節面的復位,前方可直視,后方可用手指觸摸來確認。對于跟結節角及內外翻的復位,要充分撬撥或利用巾鉗的牽引,同時觀察跟骨的外形及跟結節角三點的位置,估計該角度。固定鋼板時,鋼板要足夠大,各骨塊均有螺絲釘固定,跟骨前突、后關節面下方及跟骨結節要有2枚以上螺絲釘。

殘留骨缺損是否需要植骨存在爭論,有人認為跟骨以松質骨為主,血液循環豐富,骨缺損處往往是骨質本身就稀疏的部位,植入的骨塊不穩定,常被壓入到骨質疏松的“中立三角區”,有時反而會影響復位。因此,除缺損嚴重,大于2 cm3或用長螺釘固定難以維持后關節面復位外,一般不植骨。燕曉宇等[11]通過實驗研究認為,只要掌握合理的復位固定方法,不植骨并不增加骨折再移位和關節面塌陷的危險,不影響骨折愈合和功能的恢復。我們認為植骨有以下好處：首先,可以消除骨缺損,減少術后滲血;其次,促進骨折愈合。對缺損大者用髂骨塊支撐加顆粒狀骨填充,缺損小的用顆粒狀骨植骨。

解剖型跟骨鋼板有多種形狀及大小可供選擇,術中可以進行修剪及塑形,釘孔多,可根據具體情況進行選擇性的多點固定。近年來鎖定鋼板的使用使固定更加穩定,使得術后各功能鍛煉可以更早、更好地進行。

[1] 盧世璧,王繼芳,王巖.坎貝爾骨科手術學 [M].第10版.山東：科學技術出版社,2006：4030.

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[11]燕曉宇,羅從風,曾炳芳,等.跟骨骨折術中骨缺損不植骨的安全性及療效的研究 [J].中華創傷骨科雜志, 2007,9(11)：1015.