活動(dòng)平臺(tái)后交叉保留型膝表面置換的臨床觀察

晏雄偉,張洪燕,廉凱,涂萬(wàn)榮

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬襄樊醫(yī)院,湖北襄樊 441021;2.湖北省襄樊市中心醫(yī)院骨科,湖北襄樊 441021)

近年來(lái),隨著科技的進(jìn)步,人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已逐步成為臨床上治療膝部骨關(guān)節(jié)炎和重建膝關(guān)節(jié)功能的重要方法。人工表面膝關(guān)節(jié)根據(jù)脛骨假體的設(shè)計(jì),大致可分為全聚乙烯式脛骨假體和金屬背托與聚乙烯襯墊組合式脛骨假體,后者又根據(jù)聚乙烯襯墊是否能活動(dòng)分為固定襯墊和活動(dòng)襯墊[1]。自2005年6月至2010年7月我院對(duì)32例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行活動(dòng)平臺(tái)后交叉保留型假體膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù),隨訪 1個(gè)月～5年,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 32例,男 12例,女 20例;年齡為52～71,平均為58歲。單側(cè)28例,雙側(cè)4例;左膝15例,右膝21例。32例中,退行性骨關(guān)節(jié)炎 24例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 5例,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例。以正常股脛角外翻6°,脛骨平臺(tái)角90°為標(biāo)準(zhǔn), 32例患者膝內(nèi)翻平均為12°(5°～30°)。所有全膝關(guān)節(jié)假體均為活動(dòng)平臺(tái)后交叉保留型假體。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位,上氣囊止血帶,取膝關(guān)節(jié)正中切口,自髕骨上極上方至脛骨結(jié)節(jié)下方,直接切開(kāi)至伸肌結(jié)構(gòu),暴露股四頭肌腱及髕腱,作沿髕骨內(nèi)側(cè)的切口,縱向切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,用骨膜剝離器分別沿股骨及脛骨剝離,向外翻轉(zhuǎn)髕骨,屈曲膝關(guān)節(jié),去除增生的組織及脂肪墊,根據(jù)患者膝內(nèi)翻或外翻的情況,作關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)支持帶的松解。清除骨膜及骨贅,利用脛骨髓外的對(duì)線引導(dǎo)器行脛骨截骨,清除殘留的半月板及前交叉韌帶,保留后交叉韌帶及其附驪處,股骨遠(yuǎn)端的前方、下后和后方五個(gè)方位的表面依切骨模具分別截骨。再評(píng)估屈膝間隙,觀察內(nèi)、外側(cè)支持帶,利用試模進(jìn)一步測(cè)試,觀察髕骨的活動(dòng)情況,測(cè)試滿意后,取出試模,大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔,混合骨水泥后,安放假體,去除假體邊緣溢出的骨水泥,加壓至骨水泥凝固。徹底止血,埋置引流后縫合,加壓包扎。

2 結(jié) 果

本組病例隨訪32例36膝,隨訪時(shí)間1個(gè)月～5年。采用HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)：81～ 100分,良：70～80分,一般：60～69分,差：60分以下。根據(jù)術(shù)前及術(shù)后最近一次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,及膝關(guān)節(jié)X線片股骨、脛骨軸線角度,檢查患者膝關(guān)節(jié)前、后向及內(nèi)、外向的穩(wěn)定性。膝關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前3 5分(24～ 58分)提高到術(shù)后89分(80～ 100分)。其中, 32個(gè)膝關(guān)節(jié)優(yōu),2個(gè)膝關(guān)節(jié)良,2個(gè)膝關(guān)節(jié)一般,優(yōu)良率為94.4%。28例32個(gè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于等于90°。術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后無(wú)嚴(yán)重的對(duì)線不良,無(wú)傷口愈合不良,無(wú)膝關(guān)節(jié)深部感染,無(wú)假體松動(dòng)及死亡。術(shù)后早期靜脈炎 5膝,經(jīng)消炎、抗凝治療及隨著關(guān)節(jié)功能恢復(fù)而治愈。術(shù)后關(guān)節(jié)腔積液3膝,經(jīng)穿刺抽吸加壓包扎對(duì)癥治療后癥狀緩解。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2。

3 討 論

活動(dòng)平臺(tái)后交叉保留型假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)特點(diǎn)：從解剖學(xué)上講,股骨髁后滾動(dòng)有賴于后十字韌帶,保留后十字韌帶的膝關(guān)節(jié)置換可保留或接近原有股骨髁后滾動(dòng),置換后膝關(guān)節(jié)得以保持正常膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),在提高膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度的同時(shí)增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[2]。固定襯墊膝關(guān)節(jié)假體,由于股骨假體與聚乙烯襯墊的接觸面積較小,相應(yīng)的接觸應(yīng)力大,活動(dòng)襯墊的接觸面積大,接觸應(yīng)力明顯減小。而活動(dòng)襯墊可以通過(guò)減小接觸應(yīng)力來(lái)減少襯墊的磨損。Matsuda等[3]還發(fā)現(xiàn)在旋轉(zhuǎn)對(duì)線不良的況下,活動(dòng)襯墊的股脛關(guān)節(jié)面接觸應(yīng)力峰值只有固定襯墊一半?；顒?dòng)襯墊的設(shè)計(jì)不僅能減少應(yīng)力,降低磨損,而且會(huì)將膝關(guān)節(jié)固有的扭轉(zhuǎn)力和剪切力吸收在襯墊和拋光的脛骨平臺(tái)之間,降低了面下磨損,因此活動(dòng)襯墊膝關(guān)節(jié)假體可以減少聚乙烯襯墊的磨損,增加假體的使用壽命。對(duì)于脛骨假體與骨之間的微動(dòng),活動(dòng)襯墊也比固定襯墊小很多,減少了脛骨假體松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)[4]。本組所使用的膝關(guān)節(jié)假體均為保留后交叉韌帶后方穩(wěn)定型,其術(shù)前疼痛均有明顯改善,膝關(guān)節(jié)功能改善理想。對(duì)是否保留后交叉韌帶目前爭(zhēng)論較多,各有優(yōu)缺點(diǎn),曹力等[5]早、中期隨訪結(jié)果顯示,活動(dòng)平臺(tái)與固定平臺(tái)的術(shù)后膝關(guān)節(jié)最大屈曲度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但活動(dòng)平臺(tái)平均僅增加1.6°,無(wú)明顯臨床意義。在膝關(guān)節(jié)評(píng)分、髕骨軌跡、假體周圍放射透光影以及膝關(guān)節(jié)翻修等方面活動(dòng)平臺(tái)沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì),但卻存在易脫位的風(fēng)險(xiǎn)。

圖1 活動(dòng)平臺(tái)后交叉保留型假體膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后正位X線片

圖2 活動(dòng)平臺(tái)后交叉保留型假體膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后側(cè)位X線片

手術(shù)適應(yīng)證：活動(dòng)平臺(tái)后交叉保留型假體更適合年輕、活動(dòng)量大的患者[6]。凡有嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形,日?；顒?dòng)嚴(yán)重障礙,經(jīng)保守治療無(wú)效或效果不顯著的患者,均有人工全膝置換的指征。具體適應(yīng)證是：a)嚴(yán)重類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎; b)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎晚期;c)少數(shù)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及老年人的髕股關(guān)節(jié)炎;d)脛骨高位截骨術(shù)失敗后的骨關(guān)節(jié)炎;e)靜息的感染性關(guān)節(jié)炎(包括結(jié)核);f)膝關(guān)節(jié)腫瘤;g)少數(shù)原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾病。手術(shù)禁忌證：膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓、膝關(guān)節(jié)已長(zhǎng)時(shí)間融合于功能位,沒(méi)有疼痛和畸形等癥狀,化膿性感染等未得到控制者,均應(yīng)視為手術(shù)禁忌。

保留后交叉韌帶全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)技巧：我國(guó)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多數(shù)伴有嚴(yán)重的畸形,軟組織存在不同程度的攣縮,術(shù)中對(duì)于截骨及軟組織松解等問(wèn)題必需得到很好處理,以恢復(fù)下肢正常的解剖力線[7],才能降低骨與假體界面間剪切壓力,消除翹翹板效應(yīng),減少聚乙烯磨損,保持膝關(guān)節(jié)功能及延長(zhǎng)假體的使用時(shí)間[8]。保留后交叉韌帶全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)假體安裝要求較高,作者通過(guò)本組手術(shù)患者體會(huì)如下：術(shù)前拍攝負(fù)重位下肢全長(zhǎng)前后位X線片,從而初步確定假體的尺寸大小,還可全面了解經(jīng)股骨髁連線,經(jīng)脛骨髁連線,股骨解剖軸,脛骨解剖軸,測(cè)量出股骨解剖軸與經(jīng)股骨髁連線構(gòu)成的夾角和脛骨解剖軸與經(jīng)脛骨髁連線構(gòu)成的夾角,便于術(shù)前選擇好假體的類型,術(shù)中確定矯正的角度以及脛骨平臺(tái)需截骨的平面,目的是使假體固定界面應(yīng)力分布均勻,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)韌帶作用力的生理性平衡。在徹底松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的同時(shí)必需強(qiáng)調(diào)對(duì)后十字韌帶部分松解,以獲得后十字韌帶平衡,降低發(fā)生遲發(fā)性韌帶斷裂和韌帶不穩(wěn)定的概率。骨贅必需徹底切除,使假體安置中心化,同時(shí)起到部分松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織作用。髕骨假體是否置換,目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn),但髕骨的處理,是否置換,假體厚度,髕骨兩側(cè)髕韌帶擴(kuò)張部的張力以及髕骨活動(dòng)的軌跡等是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中值得重視的問(wèn)題[4]。

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