關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折的治療

武宏,劉大林,陸胤,劉志強(qiáng),陳韶峰,萬馬

(上海市大華醫(yī)院骨科,上海 200237)

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)損傷常為強(qiáng)大暴力所致,PCL損傷后不僅造成關(guān)節(jié)后直向不穩(wěn),還可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn),隨著對PCL組織解剖結(jié)構(gòu)以及生物力學(xué)認(rèn)識的深入,現(xiàn)在越來越趨向于早期進(jìn)行 PCL修復(fù),以恢復(fù)其穩(wěn)定性,避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)早期退變[1]。大家對于單純 PCL損傷的治療方式尚有爭議[2]。我們自2008年10月至2009年6月采用關(guān)節(jié)鏡下鋼絲或 6號 Ethibond聚乙烯線修復(fù) 7例PCL脛骨附驪點(diǎn)撕脫骨折,均無 PCL實(shí)質(zhì)部損傷,取得良好結(jié)果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組7例,男6例,女1例;年齡27～48歲,平均31.5歲。致傷原因：運(yùn)動傷5例,交通傷2例。均為急性損傷,受傷至手術(shù)時(shí)間5～7d,后抽屜試驗(yàn)Ⅱ度陽性6例,Ⅲ度陽性 1例。骨折按M eyer′s分型[3]ⅢA型6例,Ⅳ型1例。內(nèi)固定材料鋼絲組5例,6號Ethibond聚乙烯線組 2例。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉,患者取平臥位,大腿根部放置充氣止血帶。常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查,明確合并損傷。建立后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)人路：將鏡頭從前外側(cè)入路插入到后內(nèi)側(cè)室,監(jiān)控下建立后內(nèi)側(cè)入路。從后內(nèi)側(cè)人路插入交換棒,穿過后縱隔到后外側(cè)室。將鏡頭從后內(nèi)側(cè)入路插入到后外側(cè)室,監(jiān)控下建立后外側(cè)入路。通過后內(nèi)側(cè)人路檢查 PCL中部的損傷情況。顯露 PCL脛骨附著部位：從后外側(cè)入路插入刨刀到后外側(cè)室,隨著鏡頭回抽至后內(nèi)側(cè)室,將刨刀插入后縱隔。刨除 PCL脛骨附著點(diǎn)后上方的部分后縱隔,顯露 PCL脛骨附著區(qū)。為了避免損傷后側(cè)區(qū)域附近的血管組織,先用刨刀將后縱隔組織從PCL上分離,隨后將刨刀開口向上,進(jìn)行刨除。建立脛骨隧道：從后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)鏡,從前內(nèi)側(cè)入路進(jìn) PCL脛骨隧道定位器,穿過 PCL和前十字韌帶的間隙到后室。從脛骨近端內(nèi)側(cè)面鉆入外側(cè)脛骨隧道的定位導(dǎo)針;隨后將PCL脛骨隧道定位器穿過 PCL和股骨內(nèi)髁的間隙放置到后室,再平行地鉆入內(nèi)側(cè)脛骨隧道的定位導(dǎo)針。兩脛骨隧道內(nèi)口中心均位于關(guān)節(jié)線下 1cm,相距約 15mm,分別在 PCL附著點(diǎn)內(nèi)側(cè)和外側(cè)。與脛骨縱軸成 45°鉆入導(dǎo)針,隨后用4.5 mm鉆頭擴(kuò)出相應(yīng)脛骨隧道。鉆脛骨隧道時(shí),從后外側(cè)入路進(jìn)保護(hù)器到后室置于導(dǎo)針頂端,以避免鉆頭突然穿出,損傷后側(cè)血管組織。固定物的拉入和固定：Ⅲ A型6例患者采用 6號Ethibond聚乙烯線或鋼絲于 PCL附驪點(diǎn)處騎跨骨塊交叉固定,1例Ⅳ型患者因附驪點(diǎn)處骨塊粉碎,采用鋼絲穿過附著于骨折塊上的韌帶實(shí)質(zhì)后交叉固定,鋼絲或縫線通過脛骨隧道引向脛骨前方,完全伸膝位,將骨塊復(fù)位后,內(nèi)固定物拉緊固定在脛骨前方隧道外口之間的皮質(zhì)上并打結(jié)(見圖1),檢查PCL的位置、張力和固定穩(wěn)定性。

圖1 PCL附驪點(diǎn)撕脫骨折Ⅲ型內(nèi)固定鋼絲后方及側(cè)方圖

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后2d拔除引流,彈力繃帶固定3d,完全伸膝位石膏固定 6周。術(shù)后6周開始膝關(guān)節(jié)活動度操練以及本體感受訓(xùn)練。

2 結(jié) 果

本組病例均獲隨訪,隨訪時(shí)間12～18個(gè)月,平均15.6個(gè)月。按照國際膝關(guān)節(jié)文件記錄委員會(intemational knee documentation committee,IKDC)對膝關(guān)節(jié)的功能進(jìn)行評價(jià)分析,末次隨訪時(shí) IKDC評分從術(shù)前全部明顯異常(D級)改善至術(shù)后正常(A級)6膝、接近正常(B級)1膝。所有患者術(shù)后2～3個(gè)月經(jīng)X線檢查均獲骨性愈合,平均骨性愈合時(shí)間2. 7個(gè)月。后抽屜試驗(yàn)6例Ⅲ A型陰性,1例Ⅳ型Ⅰ度陽性。均無伸膝受限,屈膝活動度100°～ 130°,平均 121°。

典型病例 1：男,48歲,交通傷 4 h入院。入院診斷：左膝后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折,Ⅲ A型(見圖 2)。術(shù)后5 d在硬膜外麻醉下行關(guān)節(jié)鏡下 6號 Ethiband聚乙烯線后叉韌帶止點(diǎn)修復(fù)術(shù)。術(shù)后隨訪14個(gè)月X線片(見圖3),無伸膝受限,屈膝活動度 130°,后抽屜試驗(yàn)陰性。

典型病例 2：男,35歲,運(yùn)動傷 2 h入院。入院診斷：右膝后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折,Ⅲ A型(見圖 4)。術(shù)后3d在硬膜外麻醉下,關(guān)節(jié)鏡下后叉韌帶止點(diǎn)鋼絲修復(fù)術(shù)。術(shù)后X線片(見圖5)。術(shù)后隨訪12個(gè)月(見圖6),無伸膝受限,屈膝活動度120°,后抽屜試驗(yàn)陰性。

圖2 術(shù)前X線片及 CT片示 PCL止點(diǎn)撕脫骨折

3 討 論

PCL在解剖形態(tài)上可分為相對獨(dú)立的兩束：前外束和后內(nèi)束。前者直徑大約是后者的兩倍。前外束在屈膝時(shí)較緊張,伸膝時(shí)較松弛;后內(nèi)束則相反。生物力學(xué)試驗(yàn)證明,PCL是膝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。PCL功能不全常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)運(yùn)動學(xué)異常,引發(fā)關(guān)節(jié)退變,特別是髕股關(guān)節(jié)和內(nèi)側(cè)室退變[4],臨床必須進(jìn)行適當(dāng)治療。汪穎等[5]報(bào)道脛骨平臺后髁骨折 12例,其中合并 PCL附著部撕脫骨折8例,無 PCL實(shí)質(zhì)部損傷,采用后內(nèi)或后外側(cè)入路直視下復(fù)位內(nèi)固定治療,獲得滿意的復(fù)位和療效。但傳統(tǒng)切開手術(shù)剝離范圍大、創(chuàng)傷大,術(shù)后易形成廣泛瘢痕、關(guān)節(jié)腔內(nèi)黏連以及膝關(guān)節(jié)僵硬等。近年,隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展,PCL損傷在關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)成為主流,并取得了很好的臨床效果。皇甫小橋等[6]采用關(guān)節(jié)鏡下縫線固定加強(qiáng)術(shù)選擇性治療 13例單純PCL損傷患者,術(shù)后隨訪12～18個(gè)月,平均14.5個(gè)月。無伸膝受限,屈膝活動度平均128°。

圖3 6號 Ethibond聚乙烯線 PCL止點(diǎn)撕脫骨折修復(fù)術(shù)術(shù)后 14個(gè)月隨訪X線片

圖4 術(shù)前X線片示PCL止點(diǎn)撕脫骨折

圖5 鋼絲修復(fù) PCL止點(diǎn)撕脫骨折術(shù)后X線片

PCL損傷在所有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷中占3%～ 20%。其中70%常合并其他韌帶損傷,30%為單獨(dú)損傷。無論在處理PCL急性損傷,還是對于陳舊性損傷進(jìn)行 PCL重建時(shí),對于膝關(guān)節(jié)其他韌帶的整體情況進(jìn)行全面的檢查與了解,同時(shí)正確處理其他合并韌帶損傷對于保證療效非常重要。關(guān)節(jié)鏡可行關(guān)節(jié)腔探查,灌洗關(guān)節(jié)腔,清除關(guān)節(jié)積血,并發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)合并傷,明確診斷。

圖6 術(shù)后1年內(nèi)固定鋼絲拆除后X線片

Ⅰ度、Ⅱ度 PCL損傷目前趨向保守治療,Ⅲ度損傷尤其是合并有 PCL脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折的病例,臨床上一致認(rèn)為應(yīng)早期手術(shù)治療。PCL脛骨撕脫骨折患者,根據(jù) Meyer′s分型[3],Ⅰ型、Ⅱ型骨折移位較小可考慮采取保守治療;Ⅲ型、Ⅳ型骨折移位程度大,尤其ⅢB型骨折,骨塊翻轉(zhuǎn)移位,應(yīng)積極行止點(diǎn)修復(fù)手術(shù),糾正后直向不穩(wěn),使由于不穩(wěn)定所造成的關(guān)節(jié)其他部位的損害和股四頭肌萎縮,終致膝關(guān)節(jié)功能不斷丟失的程度控制在最小。骨塊的復(fù)位固定,既可使PCL解剖復(fù)位,還可通過撕脫骨塊與撕脫部位間的骨-骨間同種組織的牢固愈合,可使韌帶的修復(fù)固定變得更為可靠。本組 7例患者,關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)均為單純 PCL止點(diǎn)撕脫骨折,其中Ⅲ A型6例,Ⅳ型1例,采用鏡下鋼絲或Ethibond聚乙烯線止點(diǎn)修復(fù)術(shù)后,平均隨訪 15.6個(gè)月,無伸膝受限,屈膝活動度100°～ 130°,平均 121°,療效優(yōu)良。Ethiband聚乙烯線強(qiáng)度強(qiáng)于鋼絲[6],且無需再次手術(shù)取出,值得應(yīng)用,但本組患者例數(shù)較少,尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。我們認(rèn)為對于Meyer′sⅢ型骨折或粉碎性的Ⅳ型骨折,如骨塊橫徑小于8 mm,采用縫線或鋼絲內(nèi)固定為較佳適應(yīng)證;對于較大骨塊,如橫徑大于8mm時(shí),縫線或鋼絲內(nèi)固定則欠牢固,為避免復(fù)位后骨塊再次移位,采用松質(zhì)骨螺釘或可吸收螺釘更為合適,且內(nèi)固定操作上更為簡單[7,8]。 PCL有著較豐富的血液供應(yīng)和本體神經(jīng)支配,不僅是膝關(guān)節(jié)后側(cè)重要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu),也是調(diào)控膝關(guān)節(jié)動力穩(wěn)定的重要傳感器,因而術(shù)中應(yīng)注意保護(hù) PCL固有的血液供應(yīng)與神經(jīng)支配。此外 PCL修復(fù)術(shù)中骨道位置的定位及制作與手術(shù)療效直接相關(guān),是臨床重建失敗與翻修的主要原因[9,10]。

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