鎖定加壓鋼板治療股骨干粉碎骨折48例

任前貴,王興國

(內蒙古醫學院第二附屬醫院骨科,內蒙古呼和浩特 010030)

股骨干骨折是指轉子下、股骨髁上這一段骨干的骨折。股骨干是人體最粗、最長、承受應力最大的管狀骨。骨干的密質骨較厚,骨干中部松質骨較少。全股骨的抗彎強度與鑄鐵相近,彈性比鑄鐵更好。由于股骨的解剖及生物力學特點,需遭受強大的暴力才能發生股骨干骨折,同時也使骨折后的愈合與重塑時間延長。股骨干骨折大多是由車禍等高能量直接暴力引致的,骨折類型往往呈粉碎性,并累及關節,大部分骨折常需要手術治療[1]。自2008年6月至2009年6月我科用鎖定加壓鋼板內固定治療成人粉碎性股骨干骨折 48例,取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例粉碎性股骨干骨折,男36例,女12例;年齡15～63歲,平均42歲。新鮮骨折41例,陳舊骨折7例;開放性骨折9例,閉合性骨折39例。開放性骨折中有6例常規清創后采用內固定術,3例待傷口愈合按閉合性骨折處理。致傷原因：交通事故傷36例,高處墜落傷10例,重物砸傷2例。合并股骨髁關節內骨折20例,合并其他骨折15例。

1.2 手術方法 靜脈復合麻醉30例,硬膜外麻醉18例。仰臥位,骶尾部墊高,常規消毒鋪巾。外側入路,切口長度為跨越遠近端骨折線3個板孔,切開皮膚和皮下軟組織,電刀切開股外側肌至骨膜外,盡可能少量剝離骨膜,牽拉、撬撥骨折復位,用拉力螺釘固定骨折塊,選合適長度鎖定加壓鋼板,鋼板盡可能長,放置于股骨干前外側。在骨折兩端先用2枚普通皮質骨螺釘加壓固定,通過帶鎖螺紋 (locking compression plate,LCP)鉆頭及導向器,在接骨板的遠近兩端分別旋入帶鎖螺釘根據骨折的位置,在骨折的上下方接骨板上再固定皮質骨螺釘。術中骨折臨近關節被動活動,防止關節黏連,并可觀察內固定的穩定性。切口內置1根引流管,常規縫合切口,無菌敷料包扎。

1.3 術后處理 常規放置切口內引流管接引流袋,棉墊加壓包扎 48h拔出引流管。休息位抬高患肢,常規使用抗生素3～5 d,24 h內行患肢肌肉收縮活動鍛煉,術后48 h即開始膝關節被動伸屈鍛煉,活動范圍每天遞增,從屈膝 60°開始,每天遞增 10°,1周左右囑被動加主動患膝關節鍛煉,2周左右屈膝達 130°～ 140°,被動的膝關節功能鍛煉和主動的下肢直腿抬高等功能鍛煉。扶雙拐下地,患肢不負重,術后第 6周改為單拐,術后8周左右復查X線,有骨痂生長后,可以扶拐逐步負重活動,以后根據復查X線骨痂生長情況決定完全負重時間。嚴重粉碎性骨折及骨質疏松患者術后行患肢功能位石膏單托外固定2周,麻醉過后行患肢肌肉收縮活動鍛煉,術后 2周膝關節被動伸屈鍛煉。

2 結 果

患者從受傷至手術時間 5～16 d,平均13.1 d;平均住院15.4 d;手術時間 96～150 min,平均 130 min。X線片見骨痂出現時間為術后 4～7周,平均 5.2周;骨折臨床愈合時間為12～18周,平均14.2周。48例骨折全部愈合,無骨延遲或不愈合、鋼板彎曲松動、再骨折等并發癥發生。按照 Johner-Wruhs評價標準[1]對患者功能進行評價,其中優 42例,良 5例,中1例,差0例。所有患者均獲隨訪,隨訪時間3～ 16個月,平均 12.2個月。骨折均愈合,臨床愈合時間 12～ 18周,平均14.5周。有 4例開放性骨折患者,因直接暴力引起局部皮膚挫傷,出現小范圍皮膚壞死,經換藥后痊愈。無不愈合或畸形愈合、無感染及無斷釘斷板等并發癥發生。典型病例影像學資料見圖 1～3。

3 討 論

Krettek等[2,3]于 20世紀90年代提出微創接骨板固定技術,最初用于股骨轉子下骨折及股骨下段骨折固定[2,4],隨著技術的發展逐步被應用于多個部位。鎖定加壓鋼板(locking compression plate,LCP)因螺釘鎖定在接骨板上,避免將骨折塊拉向接骨板,在固定時位于骨膜外,與骨膜之間有一縫隙。因此,可將LCP看作是一種與骨膜不接觸的鋼板,屬于生物學鋼板[5,6]范疇,最大限度減少對骨折局部血供的損傷。因此接骨板即使未達充分解剖塑形,仍可維持骨折端復位后的位置。LCP內固定治療股骨干粉碎性骨折是以生物學固定(BO)理論[7]的新理念即盡可能的間接復位,非堅強固定,減輕手術損傷,保留骨折部位血供,有利于骨痂形成和骨折愈合為基礎,不剝離骨膜,接骨板和骨干表面只是依靠點狀接觸固定,以最大的限度保護骨膜的完整性,有利于骨折端的愈合。采用間接復位方法復位、橋接固定,即將鋼板與粉碎性骨折的遠、近端間的主要骨折塊固定,橋接了粉碎區域,既可維持肢體的長度,又可控制旋轉及軸向對位,同時保護了斷端間的血運,減少了鋼板下骨壞死及骨質疏松的發生。由于股骨干粉碎性骨折、特別是多段粉碎性骨折,內固定術后穩定性相對較差,術后一定要嚴格指導患者主動及被動功能鍛煉,動靜結合,循序漸進,結合CPM機輔助功能鍛煉,以防止膝關節僵直的發生。

圖1 股骨干骨折術前X線片

圖2 鎖定加壓鋼板內 固定術后X線片

圖3 術后18周X線 片示骨折愈合

LCP的基本原理是成角穩定性,LCP接骨板兩端的帶鎖螺釘的螺帽可以直接鎖定在接骨板的鎖定孔內,限定了螺釘擰入時的扭矩,從而使螺釘紋無彈性變形,大大減少了內固定松動、斷裂的可能。而傳統鋼板接骨術中穩定性依賴于摩擦力,這種摩擦力是由骨和鋼板之間的壓力引起的。螺釘的加壓效果是穩定性的主要決定因素,相反成角固定裝置的原理是螺釘-鎖定,其不依賴于螺釘的加壓力量,穩定性是通過螺釘把骨折斷端固定到固定器上產生的。與傳統鋼板系統中所用螺釘相比內固定器的螺釘的功能更類似于外固定器的鋼針,內固定器螺釘必須抵消所有彎曲力。因為傳統接骨術中穩定性主要依賴于摩擦力,所以這些螺釘不承受彎曲力,且在螺釘加壓力減小及孔內螺釘翻轉時,傳統鋼板固定接骨術就會失效。內固定器不能對骨折產生絕對穩定的固定,其彈性變形可以形成相對穩定的固定,這種固定能誘導新骨生長。因為內固定器不必與骨形成壓力接觸,對固定器進行精確的塑形也就沒有必要,而在傳統鋼板固定術中,如果在沒有對鋼板進行很好塑形的情況下,上緊螺釘會引起骨折移位[8]。LCP接骨板兩端的帶鎖螺釘的螺帽可以直接鎖定在接骨板的鎖定孔內,限定了螺釘擰入時的扭矩,從而使螺釘紋無彈性變形,大大減少了內固定松動、斷裂的可能。LCP內固定治療股骨干粉碎性骨折可保留骨折部位血供,有利于骨痂形成和骨折愈合。骨膜剝離少,接骨板和骨干表面依靠點狀接觸固定,最大限度地保護骨膜的完整性,有利于骨折端的愈合。對于粉碎性骨折,過分追求骨折端的解剖復位,其結果往往是既不能獲得堅強的固定,又會使原已損傷的組織血運遭受進一步的破壞,影響骨折愈合。傳統的鋼板手術創傷大,骨膜剝離多,會對血供產生明顯破壞,LCP內固定術對穿支血管和滋養血管損傷小[8]。LCP內固定的優勢在于處理粉碎性骨折,手術創傷小,固定可靠,骨折愈合率高。

總之,鎖定加壓鋼板內固定是治療股骨干粉碎性骨折的理想方法之一,符合生物學固定的發展趨勢[9]。在臨床運用中應該嚴格把握手術適應證,對于骨質疏松嚴重、骨折粉碎嚴重患者,盡量選用髓內釘固定。不斷提高手術操作技術和嚴格遵守鋼板固定原則,術中不要過度剝離骨膜及一味追求解剖復位,防止骨塊吸收、壞死而導致內固定失效。粉碎嚴重患者盡量植骨以促進骨愈合。鋼板螺釘盡量選用質量好的同一廠家、同一批號的鋼板螺釘,防止電解腐蝕。

[1] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學 [M].第 2版.北京：人民軍醫出版社,1999：406-408.

[2] Krettek C,Schandelmaier P,Miclau T,et al.Minimally invasive percu taneous plate osteosynthesis(MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures [J].Injury,1997,28(1)：20-30.

[3] Krettek C,Schandelmaier P,Miclau T,etal. Transarticular joint recon struction and indirect plate osteosynthesis for complex distalsupracondylar femoral fractures[J].Injury,1997,28(1)：31-41.

[4] Wenda K,Runkel M,Degreif J,et al.Minimally invasive plate fixationinfemoral shaft fractures[J].Injury,1997,28(1)：13-19.

[5] Miclau T,Martin RE.The evolution of modern plate osteosynthesis[J].Injury,1997,28(1)：3-6.

[6] Chrisovitsinos JP,Xenakis T,PapakostidesKG. Bridge plating osteo synthesis of20comminuted fractures of the femur[J].Acta Orthop ScandSuppl, 1997(275)：72-76.

[7] 于德富,王棟,許東偉.股骨粗隆間骨折手術治療[J].中國骨與關節損傷雜志,2007,22(6)：514-515.