手術(shù)治療股骨粗隆間骨折76例臨床分析

劉晉平

(山西省忻州市人民醫(yī)院骨科,山西忻州 034000)

我院從 2002年1月至 2009年5月分別應(yīng)用動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)、Gamma釘及骨水泥長柄型雙極人工股骨頭置換手術(shù)治療股骨粗隆間骨折共 81例,其中獲得完整隨訪資料的76例,療效滿意,現(xiàn)就其治療及恢復(fù)情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組76例,男28例,女48例;年齡43～88歲,平均67.5歲。致傷原因：跌倒傷53例,交通傷17例,高處墜落傷6例。按Tronzo-Evans[1]分型,Ⅰ型9例,Ⅱ型14例,Ⅲ型 28例,Ⅳ型19例,Ⅴ型6例。DHS固定術(shù)53例,Gamma釘手術(shù)固定 18例,骨水泥長柄型雙極人工股骨頭置換術(shù) 5例。穩(wěn)定性骨折 33例,不穩(wěn)定性骨折 43例。術(shù)前合并心腦血管、呼吸系統(tǒng)或糖尿病等比較嚴(yán)重的內(nèi)科疾病者42例。

1.2 手術(shù)方法 本組擬行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者,術(shù)前常規(guī)行脛骨結(jié)節(jié)牽引 5～ 7 d,期間調(diào)整牽引重量及方向,盡量達(dá)到解剖復(fù)位。擬行骨水泥長柄型雙極人工股骨頭置換術(shù)者,術(shù)前行皮牽引,同時請相關(guān)科室會診協(xié)助治療內(nèi)科疾病,麻醉科做術(shù)前評估,保證術(shù)前全身功能恢復(fù)至最佳狀態(tài)。必要時術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)癥。手術(shù)方法：硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。a)DHS內(nèi)固定：患者取仰臥位,雙下肢置于骨科手術(shù)牽引床,先在 C型臂 X線機(jī)透視下調(diào)整患肢牽引架,獲得滿意的骨折對位,股外側(cè)縱行切口,起自大轉(zhuǎn)子頂部,長度依側(cè)方鋼板長度而定,顯露大轉(zhuǎn)子和股骨近側(cè)段,置入DHS,放置負(fù)壓引流,依次縫合。b)Gamma釘內(nèi)固定：患者仰臥于手術(shù)臺上,臀部墊高20°,手法復(fù)位對線可,大粗隆上縱行切開 6 cm,分離臀肌,顯露大粗隆,在股骨大粗隆頂端稍內(nèi)側(cè)用骨錐鉆孔,放導(dǎo)針進(jìn)股骨近端髓腔,擴(kuò)髓,用手旋轉(zhuǎn)插入 Gamma釘,依瞄準(zhǔn)器打入導(dǎo)針,選擇合適長度的加壓螺釘擰入,依靠瞄準(zhǔn)器遠(yuǎn)端打入 2枚鎖釘,在Gamma釘上方擰入緊固螺釘,最后封閉近端螺帽,放置負(fù)壓引流,依次縫合。c)骨水泥長柄型雙極人工股骨頭置換術(shù)：患者取側(cè)臥位,患側(cè)在上,取Gibson入路,于髂后上棘外下4 cm至大粗隆做弧形切口,向下沿股骨縱軸方向延長10～15 cm,顯露大粗隆及后外側(cè)關(guān)節(jié)囊,切開后外側(cè)關(guān)節(jié)囊顯露股骨頸基底部,沿大粗隆頂點(diǎn)至小粗隆上 1.0～ 2.0 cm垂直于股骨頸截骨,取出股骨頭,將大小粗隆部的骨折塊盡可能復(fù)位至正常位置用鋼絲固定(見圖 1),開口器開口,擴(kuò)髓、填充骨水泥,置入假體,不宜用骨水泥填充骨折縫隙,不利于骨折愈合,骨水泥固化后置股骨頭假體,復(fù)位,放置負(fù)壓引流,依次縫合。

圖1 骨水泥長柄型雙極人工股骨頭置換術(shù)前及術(shù)后X線片

1.3 術(shù)后處理 所有患者于術(shù)前0.5 h開始應(yīng)用抗生素,至術(shù)后 5～7 d。引流管放置24～ 72 h,引流液少于 30 mL時拔出。術(shù)后穿“丁”字鞋防旋。術(shù)后第3天可取半坐位,穩(wěn)定性骨折術(shù)后 7～14 d后持拐下地不負(fù)重活動;不穩(wěn)定性骨折及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者,適當(dāng)推遲不負(fù)重下地活動時間,等復(fù)查 X線片骨折線模糊后行部分負(fù)重下地活動;人工股骨頭置換患者 1周后在助步器保護(hù)下地鍛煉。出院后,門診隨訪每月 1次,骨折臨床愈合后每3個月1次。

2 結(jié) 果

本組76例均獲隨訪。隨訪時間12～ 73個月,平均42.3個月。三種手術(shù)方式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥(見表1)。DHS固定組及Gamma釘固定組按韓一生等[2]臨床綜合評定標(biāo)準(zhǔn),DHS組優(yōu) 35例,良 10例,可 5例,差 3例。Gamma釘組優(yōu) 13例,良3例,可2例。2例DHS患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形,1例 DHS出現(xiàn)動力髖螺釘切割出股骨頭。1例Gamma釘患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓,轉(zhuǎn)內(nèi)科給予抗凝等治療后治愈,骨折愈合時間為3～6個月。所有患者術(shù)后未出現(xiàn)傷口感染,骨折不愈合。人工股骨頭置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能按Harris標(biāo)準(zhǔn)評分,優(yōu) 4例,良 1例。

表1 股骨粗隆間骨折 76例各手術(shù)組術(shù)中相關(guān)數(shù)據(jù)比較

3 討 論

股骨粗隆間骨折是老年人常見損傷,隨著人口老齡化,股骨粗隆間骨折呈上升趨勢,而青壯年多由墜落傷及交通傷引起。由于粗隆部位血運(yùn)豐富,骨折后極少不愈合,早期的脛骨結(jié)節(jié)及股骨髁上牽引骨折愈合后,容易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形,老年患者合并內(nèi)科疾病較多,長期臥床以及制動而引起的并發(fā)癥多,如肺部、尿路感染、壓瘡,甚至心、肺功能衰竭等,病死率較高,且護(hù)理不便、現(xiàn)多采用手術(shù)治療。對早期的股骨粗隆間骨折我院多采用DHS釘內(nèi)固定,隨著內(nèi)固定器械的發(fā)展及對復(fù)雜股骨粗隆間骨折治療認(rèn)識的提高,近年來開始應(yīng)用Gamma釘固定,對 75歲以上嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及伴有內(nèi)科疾病可耐受手術(shù)的部分老年患者采用骨水泥長柄型雙極人工股骨頭假體置換治療。現(xiàn)就其手術(shù)療效分析如下。

3.1 DHS的應(yīng)用 DHS為髓外固定,由一塊帶套筒側(cè)鋼板和滑動螺釘組成,螺釘可在側(cè)板套筒上滑動,在復(fù)位固定過程中可通過螺釘滑動使骨折線的近遠(yuǎn)端達(dá)到加壓固定的作用,而且在骨折愈合過程中,因斷端間的骨質(zhì)吸收和髖臼壓力,使骨折兩斷端間產(chǎn)生自動滑動加壓作用從而起到固定作用,但不能有效防止骨折端旋轉(zhuǎn)移位。DHS加用1枚空心拉力螺釘固定,改變一個點(diǎn)的固定,而成為面的固定,避免了應(yīng)力集中,從而加強(qiáng)了抗旋轉(zhuǎn)能力和內(nèi)固定作用,固定效果良好[3]。DHS對穩(wěn)定骨折固定失效率較低,但對不穩(wěn)定的骨折卻有較高的失效率[4]。此手術(shù)相比較其他兩種手術(shù)切口長,出血較多,手術(shù)時間長(見表1)。本組DHS手術(shù)患者中術(shù)后出現(xiàn) 2例髖內(nèi)翻畸形及其中 1例髖螺釘切割出股骨頭,考慮患者均為 EvansⅣ型粉碎骨折,伴有較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松,術(shù)后患肢部分負(fù)重下地鍛煉較早所致。其余病例均獲得骨性愈合,療效滿意。在應(yīng)用DHS時應(yīng)注意：a)盡量復(fù)位股骨近段內(nèi)后側(cè)骨折塊,從而恢復(fù)股骨皮質(zhì)的連續(xù)性和支撐功能,可以通過拉力螺釘或鋼絲環(huán)扎固定(見圖2)。為避免股骨頭缺血性壞死及骨折延遲愈合、不愈合,對于股骨近端內(nèi)側(cè)冠狀面的骨折,僅復(fù)位主要骨折塊,恢復(fù)股骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性,不宜過多的顯露,以減少對股骨近端血供的破壞和手術(shù)創(chuàng)傷。b)在應(yīng)用螺釘固定累及內(nèi)后側(cè)較大骨塊的小轉(zhuǎn)子骨折時,螺釘不能過長,以免釘尖損傷內(nèi)側(cè)股動脈及刺激內(nèi)側(cè)組織而導(dǎo)致活動時疼痛。c)DHS是髓外固定系統(tǒng),對大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)的相對完整性有較高要求,若大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)的進(jìn)釘點(diǎn)嚴(yán)重粉碎,則不宜應(yīng)用DHS。

圖2 DHS固定Ⅲa型骨折術(shù)前及術(shù)后X線片

3.2 Gamma釘應(yīng)用 Gamma釘為髓內(nèi)固定,負(fù)重力臂短,能有效均勻傳遞負(fù)荷,髓內(nèi)主釘?shù)闹畏€(wěn)定,可基本克服因小粗隆不能閉合復(fù)位導(dǎo)致的支撐力缺損和大粗隆冠狀面骨折、粉碎骨折所致拉力釘在外側(cè)皮質(zhì)骨上的把持力缺損,骨折端穩(wěn)定,可以滿足患者早期活動和保護(hù)性負(fù)重的需求[5],尤其是對不穩(wěn)定Ⅲ型、Ⅳ型股骨粗隆間骨折,髓內(nèi)固定系統(tǒng)更具優(yōu)勢,對骨折端不需過多剝離,只要功能復(fù)位基礎(chǔ)上即可固定,減少了手術(shù)創(chuàng)傷、失血、感染及骨折不愈合等一系列問題。Gamma釘手術(shù)創(chuàng)傷小,手術(shù)時間短,手術(shù)出血少,適合各類型的骨折,對年齡大,手術(shù)耐受性差的患者,特別是不穩(wěn)定型骨折,可選用此手術(shù)方法。本組1例Gamma釘患者術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓,考慮術(shù)中由于牽引復(fù)位困難,作外側(cè)切口協(xié)助復(fù)位,為達(dá)到解剖復(fù)位,切開較長,對骨折端進(jìn)行廣泛暴露和剝離,致使手術(shù)時間長及創(chuàng)傷大,增加了形成深靜脈血栓的概率。因此,對于復(fù)位困難者,應(yīng)做有限小切口協(xié)助復(fù)位,以使導(dǎo)針通過骨折進(jìn)入遠(yuǎn)端髓腔,不要廣泛暴露和剝離,這樣可以減少手術(shù)創(chuàng)傷,有利于骨折愈合,減少并發(fā)癥。

3.3 骨水泥長柄型雙極人工股骨頭置換應(yīng)用 年齡大伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松及內(nèi)科疾病的患者,手術(shù)耐受能力差,疏松的骨質(zhì)對內(nèi)固定螺釘抓持力降低,早期負(fù)重可引起螺釘對股骨頸的切割,導(dǎo)致螺釘穿透股骨頭及頸部,內(nèi)固定螺釘切出骨皮質(zhì)造成髖內(nèi)翻畸形、骨不連等并發(fā)癥。國內(nèi)外一些學(xué)者指出,對 70歲以上的老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折可使用骨水泥長柄型雙動股骨頭置換治療,通過骨水泥對假體的容積充填及微鎖固定,使人工假體與股骨完全適應(yīng)并融為一體,把應(yīng)力從假體近段傳至股骨遠(yuǎn)段[7]。骨水泥固定的髖關(guān)節(jié)置換可以立即提供一個穩(wěn)定的關(guān)節(jié),患者能夠在術(shù)后迅速活動關(guān)節(jié)和負(fù)重行走,減少了臥床引起的并發(fā)癥以及假體松動和下沉的發(fā)生。我院共應(yīng)用骨水泥長柄型雙動股骨頭置換5例年齡大于 75歲股骨粗隆間骨折,手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小,術(shù)后早期負(fù)重,術(shù)后隨訪1.5～3年,未見假體松動及下沉,療效滿意。楊梁等[6]認(rèn)為將預(yù)期壽命作為股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行人工股骨頭置換最重要的參考指標(biāo)。目前暫將預(yù)期壽命在5年內(nèi)作為參考指標(biāo)。人工股骨頭治療股骨粗隆間骨折適應(yīng)人群少,遠(yuǎn)期療效有待臨床進(jìn)一步驗證。因此,人工股骨頭置換術(shù)治療不能替代內(nèi)固定術(shù),只是作為內(nèi)固定治療的補(bǔ)充。

3.4 手術(shù)方法的選擇 作者認(rèn)為 DHS及 Gamma釘都具有滑動加壓的特性,對于穩(wěn)定性 EvansⅠ型、Ⅱ型股骨粗隆間骨折均可取得較好療效。對于不穩(wěn)定性的EvansⅢ、Ⅳ型骨折及粉碎的Ⅴ型骨折(見圖 3),應(yīng)首選髓內(nèi)固定系統(tǒng)(Gamma釘)。股骨轉(zhuǎn)子下骨折合并股骨骨折可應(yīng)用加長型Gamma釘固定。人工股骨頭置換因骨水泥的固定作用假體獲得即刻穩(wěn)定,患肢可以早期負(fù)重,明顯減少術(shù)后臥床時間,避免了髖內(nèi)翻、骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。對于年齡大伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松及內(nèi)科疾病的患者,如能耐受手術(shù),使用骨水泥長柄型雙動股骨頭置換不失為一種有效方法。

圖3 Ev ansⅤ型骨折應(yīng)用Gamma釘固定術(shù)前及術(shù)后X線片

3.5 術(shù)后功能鍛煉 任何一種內(nèi)固定,只能提供給骨折相對的穩(wěn)定性,便于患者早期活動關(guān)節(jié),部分負(fù)重以減少病死率和并發(fā)癥,但骨折愈合之前不允許患肢完全負(fù)重[8]。術(shù)后功能鍛煉應(yīng)因人而異,循序漸進(jìn),避免內(nèi)固定失效。術(shù)后早期鼓勵患者進(jìn)行肌肉收縮鍛煉,術(shù)后3d可以在床上坐起,穩(wěn)定性骨折患者術(shù)后1周后持拐下地不負(fù)重活動?？筛鶕?jù)個體情況,4周后部分負(fù)重下地活動,不穩(wěn)定型骨折及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者應(yīng)延長部分負(fù)重時間。人工股骨頭置換患者術(shù)后1周在助步器保護(hù)下地鍛煉。

總之,股骨粗隆間骨折治療應(yīng)根據(jù)患者的年齡、身體條件、骨質(zhì)疏松程度、骨折的類型及穩(wěn)定程度、醫(yī)院的技術(shù)水平等選擇不同的手術(shù)方式,嚴(yán)格掌握各種內(nèi)固定器械的特點(diǎn)及操作要領(lǐng),正確使用內(nèi)固定器械,術(shù)后合理的功能鍛煉,就可取得滿意臨床療效。

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